Arretrati Mondo Sanitario

La presa in carico della cronicità e fragilità in Lombardia:
             nascita, evoluzione ed esiti di una riforma

                                                   di GIUSEPPE BELLERI

  Medico di Medicina Generale e animatore di formazione SIMG, Flero (BS)

                                                  INDICE

Introduzione generale .......................................................................................................................................   3

Introduzione metodologica  ...............................................................................................................................  9

1. Evoluzione normativa ed esiti della PiC nel biennio 2018-2019 .................................................................. 16

Parte I - DECISIONI E STRATEGIE DI POLITICA SANITARIA

2. Medicina convenzionata ed assetto del SSR lombardo ............................................................................... 21

3. Evoluzione delle decisioni di policy sanitarie nella PiC ................................................................................ 28

Parte II - DECISIONI INDIVIDUALI

4. Le scelte dei medici, dei gestori e degli assistiti nel percorso di PiC .......................................................... 39

5. Presa in carico e dimensione socio-relazionale: fiducia, lealtà e defezione ............................................... 50

Parte III – PROBLEMATICHE CLINICHE E SOCIOASSISTENZIALI

6. La dimensione clinica ed organizzativa: confronto tra la PiC e il GC delle patologie croniche .................. 59

7. Presa in carico, reti sociosanitarie ed assistenziali, nei pazienti fragili e complessi ................................. 67

8. Considerazioni finali ....................................................................................................................................... 72

Appendice .......................................................................................................................................................... 78

Bibliografia ........................................................................................................................................................ 83

      Da oltre venti anni la pandemia mondiale di cronicità, come si usa dire con un po’ di retorica, costituisce una sfida per i sistemi sanitari su tutti i fronti: per l’organizzazione, per l’economia, per i professionisti e le loro associazioni, per i decisori pubblici, per la ricerca scientifica, per i pazienti e le famiglie, per i servizi sociali ed assistenziali, per le comunità e gli enti locali.
     Per affrontare e possibilmente vincere la sfida nel 2016 è stato elaborato anche in Italia, sull’onda di analoghe iniziative internazionali, il Piano Nazionale della Cronicità (PNC) a cui si è affiancato nel 2020 quello della prevenzione. Quella della cronicità è una tipica “sfida di sistema”, nel senso che obbliga ad andare oltre i limiti delle diverse visioni ed istituzioni, superando i confini tra servizi sanitari, assistenziali e sociali; la chiave di volta delle policy per la cronicità è la promozione dell’integrazione tra differenti professionalità, per mettere al centro la persona e il suo progetto di cura e di vita (Ministero della Salute, 2016, p. 14).
     L’obiettivo generale del PNC nasce dall’esigenza di armonizzare a livello nazionale le attività in questo campo, definendo un disegno strategico comune per favorire interventi basati sulla unitarietà di approccio, centrati sulla persona, per una migliore organizzazione dei servizi e una piena responsabilizzazione di tutti gli attori dell’assistenza.
     Il fine è quello di contribuire al miglioramento della tutela delle persone affette da malattie croniche, riducendone il peso sull’individuo, sulla sua famiglia e sul contesto sociale, migliorando la qualità di vita, rendendo più efficaci ed efficienti i servizi in termini di prevenzione e assistenza e assicurando maggiore uniformità ed equità di accesso ai cittadini. Il PNC demanda alle regioni l’attuazione pratica degli interventi secondo modelli organizzativi ispirati ad alcune indicazioni generali, riportate in appendice.
     Nella sfera clinica una funzione centrale è svolta dai Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali (PDTA) intesi come “processi capaci di guidare la filiera delle offerte nel governo dei servizi per le patologie croniche”. Essi dovranno essere progettati in modo da assicurare la presa in carico, l’appropriatezza delle cure (la procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto), la continuità assistenziale (intesa come integrazione di cure, di professionisti e di strutture), e la “standardizzazione” dei costi. La Presa in carico (PiC) va quindi considerata un “prodotto assistenziale” basato su un metodo e su criteri valutativi condivisi, che includa specifici strumenti patient-centred, calibrati sulle caratteristiche dei singoli e per stabilire il “Patto di cura” con il paziente ed i suoi caregiver.
     Non c’è settore specialistico della medicina che non sia coinvolto nella cronicità per una o più condizioni patologiche cui far fronte con grande impegno di risorse professionali, organizzative e tecnico-scientifiche. Nella seconda parte il PNC dedica approfondimenti specifici sulle principali patologie dell’adulto (escluse quelle dell’età evolutiva) vale a dire: malattie renali croniche e insufficienza renale, artrite reumatoide, rettocolite ulcerosa e malattia di Crohn, insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco), malattia di Parkinson e parkinsonismi, BPCO e insufficienza respiratoria cronica.
     Si tratta perlopiù di patologie a bassa prevalenza che vengono gestite a livello specialistico con il supporto e l’integrazione delle cure primarie, specie per le forme sintomatiche più frequenti nel contesto territoriale come insufficienza renale, cardiaca e BPCO (dolori di varia sede, dispnea, astenia, malessere generale, limitazione dell’attività fisica e dell’autonomia, ecc.); tali sintomi specifici, più o meno invalidanti, spingono il paziente dal medico per frequenti consulti e controlli poiché vanno incontro a fasi di riacutizzazione, peggioramento funzionale o vero scompenso che le fanno rientrare a pieno titolo tra le condizioni acute, fino a richiedere l’ospedalizzazione per le cure più appropriate. (...)