Costo del sovrappeso in pazienti in terapia con ipilimumab per melanoma avanzato in tre centri oncologici italiani

NICOLETTA JANNITTI
U.O.C. Farmacia I.F.O., Unità Manipolazione Chemioterapici Antiblastici, Assicurazione di Qualità UOC Farmacia

Riassunto: Background e obiettivi - Tra i quattordici anticorpi monoclonali attualmente registrati in Italia con indicazione onco-ematologica nove sono dosati pro kg invece che in base alla superficie corporea (di seguito BSA, Body Surface Area). I primi tre farmaci per spesa ospedaliera nel rapporto OSMED 2014 erano anticorpi monoclonali con indicazione oncologica, il primo, trastuzumab, e il terzo, bevacizumab, dosati pro kg. Il dosaggio pro kg è molto più sensibile alle variazioni di peso del paziente, rispetto al dosaggio per BSA (mg/mq).
      Nell’attività di validazione delle prescrizioni oncologiche iniettive nel periodo 2013-2015 in un centro oncologico italiano si è andata formando l’ipotesi che i pazienti in terapia con ipilimumab per il melanoma presentassero un indice di massa corporea (di seguito BMI, Body Mass Index) superiore alla norma.
      Il presente progetto focalizza l’attenzione sull’ipilimumab (Yervoy®, Bristol Myers Squibb), anticorpo monoclonale indicato per il trattamento di pazienti con melanoma avanzato, con il duplice obiettivo di valutare se la popolazione in studio di pazienti in terapia con ipilimumab sia effettivamente in sovrappeso e di calcolare il costo dell’aumento di dose di ipilimumab dovuto al sovrappeso.
Materiali e metodi - Il progetto ha analizzato i dati relativi a tutte le somministrazioni di ipilimumab effettuate in tre centri oncologici italiani, dal 2013 al 2015. I BMI calcolati per tutti i 189 pazienti sono stati confrontati con la distribuzione nella popolazione italiana (dati PASSI) per verificare l’eventuale eccesso di sovrappeso; per valutare il costo dovuto al sovrappeso sono stati calcolati i pesi ideali nell’ipotesi che nessun paziente fosse in sovrappeso (BMI massimo 24,9, scenario A) e nell’ipotesi in cui il BMI massimo fosse 22 (scenario B). Su questi pesi sono state ricalcolate le dosi di ipilimumab da somministrare. La differenza di quantità da somministrare tra ciascuno scenario e la quantità effettivamente somministrata è stata valorizzata col prezzo di cessione dello Yervoy al SSN.
Risultati - Sono stati rilevati sovrappeso o obesità nel 64% dei pazienti in studio nella fascia d’età 18-69 anni: questa prevalenza era 1,5 volte superiore a quella rilevata dallo studio PASSI per la popolazione italiana nella medesima fascia d’età (41%).
      L’eccesso di sovrappeso nei pazienti in studio in terapia con ipilimumab è stato validato statisticamente (p<0.0001) rispetto a dati ISTAT della popolazione italiana.
      L’analisi dei costi conduce ad un’ipotesi di risparmio tra 0,9 e 1,6 milioni di euro nel periodo 2013-2015 (10-20% della spesa sostenuta per Yervoy) rispettivamente per lo scenario A e per lo scenario B.
Conclusioni - La proiezione dei risultati dell’analisi dei costi sui dati di vendita nazionale di Yervoy delinea un potenziale risparmio tra i 6 e i 12 milioni di euro per il solo 2015.
      Se si estende l’analisi a trastuzumab e bevacizumab (197 e 146 milioni di euro di spesa in OSMed 2014) ipotizzando che i pazienti in terapia con questi farmaci abbiano una distribuzione di BMI analoga a quella dei pazienti che ricevono ipilimumab nel nostro studio, si può prospettare un risparmio annuo di 38 milioni di euro per lo scenario A e di 66 milioni di euro per lo scenario B.
      Questo sarebbe solo il risparmio relativo alla spesa per questi due farmaci, senza tener conto di tutti gli altri vantaggi di salute sulla popolazione in studio, in assenza di sovrappeso.
      Supponendo che i pazienti in studio venissero trattati con con uno dei nuovi farmaci anti- PD1 per il melanoma avanzato, nivolumab o pembrolizumab, invece che con l’ipilimumab, il risparmio annuo sarebbe di 1,4 milioni di euro per nivolumab e di 1,5 milioni di euro per pembrolizumab nello scenario A, di 2,4 milioni di euro per nivolumab e di 2,5 milioni di euro per pembrolizumab nello scenario B.
      Questo sarebbe un risparmio annuo poiché questi farmaci si somministrano fino a progressione di malattia (overall survival 70% a 1 anno per entrambi i farmaci negli studi registrativi), a differenza dell’ipilimumab per il quale la terapia completa consta di sole quattro somministrazioni.
      La validazione statistica dell’eccesso di sovrappeso nei pazienti in studio in terapia con ipilimumab spinge inoltre ad un’estensione della valutazione del BMI a pazienti in terapia con nivolumab, pembrolizumab o farmaci orali per il melanoma avanzato, alla ricerca della conferma definitiva di correlazione tra questa patologia e il sovrappeso.

Parole chiave: Ipilimumab, sovrappeso, costi, melanoma, pembrolizumab, nivolumab

Abstract: Background and purpose - Nine out of the fourteen monoclonal antibodies currently approved in Italy with oncoematological indication require weight-based dosing instead of body surface area-based dosing. In OsMed report 2014 (National Report on Medicines use in Italy) the three top drugs in terms of expenditures were monoclonal antibodies with oncoematolgical indication; the first, trastuzumab, and the third, bevacizumab, requiring weight-based dosing. Weight-based dosing is much more dependent on body weight variations compared to body surface area-based dosing (mg/mq). The hypothesis that melanoma patients receiving ipilimumab ( Yervoy®) are overweight arised in an Italian cancer center.
      This project is aimed to confirm the hypothesis and to calculate the cost of the quantity of ipilimumab due to overweight.
Materials and methods - We analised data related to all the ipilimumab administrations in three Italian cancer centers in the period 2013-2015. In order to verify if the melanoma patients were really overweight, the BMI of the 189 patients have been compared to the BMI distribution in Italian population (age-adjusted PASSI data); to evaluate costs (only drug costs) due to overweight, ideal weights have been calculated in two different scenarios: scenario A, no overweight patient , maximum BMI 24,9 and scenario B, patients with optimal BMI (maximum BMI 22); ideal ipilimumab doses have been recalculated for these ideal weights; the cost differences between real and ideal doses have been calculated using Yervoy price for Italian national health system.
Results - Overweight or obesity were observed in 64% of the study patients (age 18-69 years): this prevalence is 1,5 times that of the Italian population (41%). This difference has been proved to be statistically significant (p<0.0001). Cost analysis reveals a potential saving of € 0,9 mln for A scenario and € 1,6 mln for B scenario (11,1-19,2% of the expenditures for Yervoy) in the period 2013-2015.
Conclusion - If we project the cost analysis results on national Yervoy sales, the potential saving would be € 6-12 mln for year 2015 alone.
      If we extend the same analysis to trastuzumab and bevacizumab (€ 197 mln and € 146 mln NHS expenditures in 2014), supposing that patients receiving these drugs show a BMI distribution similar to that of the patients receiving ipilimumab in our study, we could prospect €38 mln and € 66 mln national saving per year in the A and B scenarios respectively.
      This saving is just drug expenditure saving, as we’re not considering all the health benefits deriving from normal BMI.
      If we suppose patients in our study were receiving one of the the new anti-PD1 drugs for advanced melanoma, nivolumab or pembrolizumab, instead of ipilimumab, the annual saving would be €1,4 mln for nivolumab and €1,5 mln for pembrolizumab in the A scenario, €2,4 mln for nivolumab and €2,5 mln for pembrolizumab in the B scenario. This would be a saving “per year” because pembrolizumab and nivolumab are administered until disease progression, while ipilimumab is administered for a total of four doses only.
      Statistical validation of the overweight in our ipilimumab patients suggests that it would be useful to extend the evaluation to melanoma patients receiving nivolumab, pembrolizumab and oral drugs in order to definitively confirm the correlation between overweight and melanoma.

Key words: Ipilimumab, overweight, costs, melanoma, pembrolizumab, nivolumab

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