La sanità laziale dopo il piano di rientro: tra “anarchia organizzata” e nuovi modelli di governance

MAURO MEREU
Controller aziende sanitarie

Riassunto: Bassi livelli di qualità e alti livelli i costo caratterizzano il Servizio Sanitario della Regione Lazio negli ultimi decenni.
      Negli anni 2001-2011 è stato generato un debito sanitario imponente che ammonta a 19,4 miliardi di euro. All’inizio degli anni 2000, in concomitanza con l’accresciuta autonomia regionale derivante dal federalismo fiscale, veniva attivato il nuovo sistema di contabilità economico patrimoniale in sostituzione della contabilità finanziaria. Questo cambiamento avrebbe richiesto l’attivazione di nuovi sistemi di controllo da definire a seguito di specifiche direttive regionali relative sia al controllo di budget sia ai fini della tenuta delle scritture contabili. L’assenza di tali sistemi di controllo, dovuta alla mancata consapevolezza da parte del governo regionale delle vaste implicazioni del nuovo sistema di contabilità, è il principale fattore esplicativo dei 10,4 miliardi di debito sanitario generati negli anni 2001-2005. È più difficile in prima battuta spiegare gli ulteriori 9 miliardi di debito relativi agli anni 2006-2011, in considerazione del fatto che nel 2007 la Regione Lazio sottoscrive il Piano di rientro (2007-2009) che mira al recupero dell’equilibrio economico e alla riorganizzazione del servizio sanitario regionale, sottoponendo il governo regionale alla supervisione del Tavolo tecnico degli adempimenti. Attraverso il primo Piano di rientro non venivano raggiunti né gli obiettivi economici né gli obiettivi di riorganizzazione con particolare riferimento alla rete ospedaliera. Il mancato conseguimento degli obiettivi economici è sostanzialmente riconducibile alla mancata attivazione di un sistema di monitoraggio dei costi delle aziende ospedaliere e delle aziende sanitarie locali. Utilizzando dati ufficiali del MEF relativi ai flussi di personale e del Ministero della salute relativi ai conti economici (CE NSIS), sono evidenziate continue violazioni alle restrizioni sul turn-over, nonostante l’esistenza di numerosi strumenti di controllo definiti sia a livello regionale sia a livello aziendale. Perché non sia stato attivato un efficace sistema di controllo sotto l’impulso e la supervisione del Tavolo tecnico resta una domanda aperta, in considerazione del fatto che la metodologia dei piani di rientro prevedeva sia un monitoraggio “formale” sia un monitoraggio “sostanziale”, senza che quest’ultimo sia mai stato attivato.
      Dopo dieci anni di Piano di rientro l’equilibrio economico del servizio sanitario regionale è stato recuperato, ma senza il necessario sviluppo dei sistemi di pianificazione e controllo sia a livello regionale sia a livello aziendale. Sono presentati esempi in tal senso relativi al sistema di contabilità analitica regionale alimentato dai flussi aziendali, ai sistemi di revisione contabile e al ripristino del “piè di lista” per il finanziamento delle aziende sanitarie locali.
      L’assenza o l’insufficienza dei sistemi di controllo a vari livelli ha portato a un sistema sanitario regionale debolmente connesso (loosely coupled), a cui si può applicare la metafora dell’“anarchia organizzata”.
      La necessità di innovare i sistemi di pianificazione e controllo del servizio sanitario regionale viene sottolineata, anche il relazione alle best practices presenti in altre realtà regionali. In un’ottica di pianificazione strategica sono ipotizzati vari interventi finalizzati a migliorare nel complesso sia la coesione sia il rapporto costi/efficacia del sistema, unitamente alla sua trasparenza. Si sottolinea in particolare l’importanza di un sistema di monitoraggio, in cui si possano applicare diversi sistemi di indicatori di performance, in un contesto di benchmark con altre regioni. Ai fini del sistema annuale di programmazione e controllo è necessaria una piena applicazione del D.Lgs. 118/2011 relativa alla tempistica del bilancio preventivo e al ruolo della Gestione Sanitaria accentrata, unitamente all’attivazione di un monitoraggio mensile che preveda il coinvolgimento delle direzioni delle aziende sanitarie.

Parole chiave: piano di rientro, pianificazione e controllo, sistema di monitoraggio, sprechi, contabilità analitica, percorsi attuativi della certificabilità, costi standard vs piè di lista

Abstract: Low levels of quality and high levels of costs can describe the last decades of the Lazio regional healthcare service.
      A huge financial deficit, amounting to 19,4 billion euros, was accumulated in the years 2001-2011 by the Lazio regional healthcare service. Paralleling the increasing autonomy of the regional healthcare service, a new accounting system was established at the beginning of the new century in the public hospitals and local health authorities, replacing the traditional public sector financial accounting with the private sector general accounting. This change would have required new control systems both at the operational and managerial levels to be activated under the guidance of the regional government. The absence of these control systems, also due to the unawareness of the regional government about the full implications of the new accounting system, can largely explain about the 10,4 billion euros deficit accumulated in the years 2001-2005. Explaining the remaining 9 billion euros deficit is at first glance more difficult, since in 2007 the Regione Lazio subscribed the first Recovery Plan (2007-2009) that, while aiming to restore the economic equilibrium and reorganize the regional healthcare service, put the regional government under the strict supervision of a committee representing the central state (Tavolo tecnico degli adempimenti). Neither the financial nor the reorganization objectives where achieved by the first Recovery Plan. As far as financial objectives are regarded, their failure can be explained by the lack of a regional control system able to monitor the actual vs planned cost levels in the public hospitals or local health authorities. Official data from the Ministry of Economy and Finance and Ministry of Health are presented that prove continuous violations of personnel turn-over restrictions, although several control means were available both at the public hospital/local health authorities and the regional level. Why an effective control system was not started under the supervision of the Tavolo tecnico is still an open question, considering that although the official methodology for the Recovery Plan included the implementation of “formal” and “substantial” monitoring, the latter remained completely uncovered.
      After ten years of Recovery Plan the economic equilibrium of the regional healthcare service has been achieved, but without developing the necessary planning and control systems at the regional and public hospital/local health authorities levels. Examples are presented concerning a cost accounting system designed to consolidate public hospital/local health authorities data, internal audit systems and proper budgeting practices especially for the management of the local health authorities.
      The other face of the missing or insufficient planning and control systems is a “loosely coupled” regional health service, that can also be described by the metaphor of “organized anarchy”.
      The need for innovation in the regional healthcare service planning and control systems is then stressed, also with reference to best practices present in other regional healthcare services. Within a strategic planning perspective several actions are presented that can improve the cohesion and the overall cost-effectiveness of the system along with its transparency. A special emphasis is put on the monitoring system, where several performance indicators can be applied, in a context of benchmark with other regions. For the annual budget control system, a full implementation of decree 118/2011 is needed both at the regional level and public hospital/local health authorities along with an actual and effective monthly monitoring system involving the management of public hospital/local health authorities.

Key words: recovery plan, planning and control, monitoring system, wastages, cost accounting, internal audit, standard costs vs actual costs

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