La gestione della cronicità in Italia: l’esperienza della Lombardia

MARIO BOVE
Diabetes & Surgery Scientific Information Lead

ISABELLA MASTROBUONO
Docente di organizzazione sanitaria presso la Business School, Università Luiss

Riassunto: Già nel report del 2012, il World Health Organization (WHO), definiva l’invecchiamento della popolazione una “preoccupazione importante” per il futuro dei popoli della terra. L’aumento dell’aspettativa di vita ed il rapporto sempre più elevato tra popolazione attiva e non, pone la gestione della cronicità al centro di un delicato equilibrio politico, economico e sociale tale da scongiurare quello che il FMI definisce il “longevity shock”: nel 2030, in Italia e Giappone, il rapporto tra over 65 e la popolazione attiva (compresa tra 20 e 64 anni) supererà il 50% e supererà il 70% entro il 2050. È necessario, quindi, che la risposta tecnico-organizzativa del sistema sociale e sanitario si adegui tempestivamente ai mutamenti in corso e alle nuove esigenze, evitando l’ospedalizzazione a vantaggio di interventi sul territorio. A tale scopo, la prevenzione, la riabilitazione, le facilitazioni ambientali, il sostegno economico, sociale e motivazionale dell’anziano, la centralità del paziente e la famiglia, rappresentano la piattaforma su cui si basa il Piano Nazionale della Cronicità, un documento condiviso con le Regioni, varato nel 2016.
      Per vincere questa sfida è necessario, però, coinvolgere e responsabilizzare tutti i componenti della filiera, dal paziente agli attori socio-istituzionali del macrosistema-salute, attraverso un “modello integrato ospedale/territorio” in cui l’ospedale rappresenta soltanto uno snodo di “alta specializzazione” lasciando al territorio la gestione del “paziente persona” e della sua cronicità attraverso una rete integrata di servizi di assistenza primaria e specialistica ambulatoriale. Con questi presupposti, è fondamentale la scelta del modello organizzativo cui ispirarsi. Ogni modello deve garantire i principi sanciti dal PNC in termini di aderenza, appropriatezza, prevenzione, cure domiciliari, empowerment, conoscenza e competenza, soprattutto in termini di formazione tecnico/scientifica verso tutti gli operatori sanitari interessati. Determinante sarà la condivisione e la circolazione dei dati clinici “ICT based”, come il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) o strumenti come la Telemedicina.
      Le esperienze maturate in questi anni, anche se con qualche sperequazione regionale, confermano i buoni propositi dettati dal Piano nazionale della cronicità.
      E, in un’ottica di continui miglioramenti, la Regione Lombardia, a partire dall’inizio del 2018, ha messo in atto un nuovo modello di gestione della cronicità che, partendo dalla “centralità del paziente” e dal supporto dei dati elettronici ad esso legati, propone la creazione di un Piano di Assistenza Individuale (PAI) più mirato ed efficiente, sia in termini economici che di outcomes.

Parole chiave: invecchiamento della popolazione, cronicità, Piano Nazionale della Cronicità (PNC), modello integrato ospedale/territorio

Abstract: In 2012, the World Health Organization (WHO) defined the aging of the population as an “important concern”. The increase in life expectancy and the ever-increasing relationship between active and non-active population puts the management of chronicity at the center of a delicate political, economic and social balance that defines what IMF calls “longevity shock”: in the 2030, in Italy and Japan, the ratio between over 65 and the active population (between 20 and 64 years) will exceed 50% and exceed 70% by 2050.
      It is therefore necessary that the technical-organizational response of the social and health system will promptly adapt to changes in progress and new needs, avoiding hospitalization in favor of outpatient management. For these reasons, prevention, rehabilitation, economic, social and motivational support of the elderly, centrality of the patient and family, represent the platform on which the National Plan of Chronicity (NPC) is based, a document shared with all Italian Regions, launched in 2016. To overcome this challenge it is necessary to involve and make responsible all the stakeholders, from the patient to the socio-institutional actors of the health-system, through an “integrated hospital/territory model” in which the hospital behaves only as a hub of “ high specialization” leaving the management of the “patient person” and his chronicity to the territory through an integrated network of primary and specialist outpatient services. With these assumptions, the choice of the organizational model to follow is fundamental. Each model needs to assure the principles established by the NPC in terms of Adherence, Prevention, Home Care, Empowerment, Knowledge and Competence, especially in terms of technical and scientific training for all health professionals. The sharing of “IT based” clinical data, such as the Electronic Health Record or tools such as Telemedicine, will be decisive.
      The experiences gained in these years, with some regional disparity, confirm the good intentions suggested by the NPC.
      Since the beginning of 2018, Lombardia region, which has implemented a new model of management of chronicity that, starting from the “patient centricity” and the electronic data related to it, proposes the creation of a more targeted and efficient Individual Assistance Plan (IAP), both in economic terms and clinical outcomes.
 

Key words: population aging, chronicity, National Chronicity Plan (NCP), integrated hospital/territory model, patient centricity

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