In questo Fascicolo

     L’epidemia da SARS-CoV-2 ha rappresentato una delle più grandi emergenze sanitarie degli ultimi cento anni per il nostro Paese, colpito per primo e ferocemente dopo la Cina. Una situazione che è stata affrontata con coraggio dai professionisti impegnati sul campo, ma che ha anche fatto emergere tanti problemi: dai rapporti tra Governo centrale e Regioni all’insufficiente diffusione di programmi di assistenza territoriale (nonostante se ne parli da anni), dalla carenza di risorse umane e vetustà di ospedali e strutture alla scarsa (se non assente) integrazione tra i servizi sociali e sanitari ed al difficile coinvolgimento dei medici di medicina generale nella presa in carico e gestione dei pazienti, non solo quelli affetti da COVID-19. Certamente, e questa è opinione personale di chi scrive, il mancato aggiornamento del Piano pandemico nazionale del 2010 e la mancata attuazione di quanto previsto (dalla gestione delle epidemie alla distribuzione di farmaci, dispositivi e vaccini) sono state alla base delle difficoltà nelle quali il Paese si è trovato, soprattutto nella fase iniziale.
     La comunicazione tra Istituzioni e tra esperti (virologi, epidemiologi, clinici), poi, ha spesso disorientato i cittadini, che hanno comunque dimostrato un grande senso di responsabilità, al quale dobbiamo la faticosa uscita dal momento più difficile.

     Gli Autori di questa monografia, interamente dedicata al tema “COVID-19”, ripercorrono quanto è successo in questi mesi, proponendo chiavi di lettura originali ed inedite, con confronti internazionali e richiami ad eventi storici e possibili scenari futuri. In questa introduzione saranno i loro Scritti a parlare, per rispetto all’importante lavoro che hanno svolto ed al contributo che certamente scaturirà dalla lettura dei loro Articoli.

     Il primo articolo, a cura di Isabella Mastrobuono (et Al.) è incentrato su uno dei temi sui quali più si dibatte: le morti sono avvenute per o con il virus SARS-CoV-2? Diatriba a dire il vero non utile a comprendere quello che è successo sulla mortalità generale e sulle cause di morte che, nella provincia di Bolzano, per i mesi di marzo ed aprile sono state scrupolosamente esaminate e valutate. Sono state raccolte presso il Registro tumori provinciale, nel periodo marzo-aprile, 1.203 schede di morte, tutte sottoposte a codifica delle cause di morte nel rispetto della procedura ISTAT. Nel periodo analizzato risultano complessivamente 279 decessi causati da SARS-CoV-2, 126 dei quali avvenuti nel mese di marzo (19,4% del totale dei decessi in quel mese) e 153 nel mese di aprile (27,7%). Il 70% dei decessi è avvenuto in ospedale ed il 30% nelle residenze per anziani. Nel bimestre, la mortalità per COVID-19 si colloca al secondo posto nella graduatoria delle cause di mortalità a Bolzano, preceduta dalle malattie dell’apparato cardiovascolare, alle quali sono riconducibili 28 decessi su 100, e seguita dalle patologie tumorali (16,9%).
     L’impennata dei decessi nel corso del 2020 ha interessato il periodo da metà marzo a fine aprile, con un aumento complessivo di mortalità del 56%, che si è rivelato in ogni caso inferiore alla media delle regioni del nord (+84%) e solo di poco superiore al dato medio nazionale (+48%), a conferma che l’epidemia non ha avuto gli sviluppi tragici riscontrati in altre regioni (INPS, 2020). L’88,5% (247 su 279) dei deceduti per COVID-19 (età media 83,6 anni con almeno 2,4 patologie concomitanti in media) presentavano tampone naso-faringeo positivo; si osserva una lieve riduzione di tale valore percentuale passando da marzo (90,5%) ad aprile (86,9%).  Considerando le cause di morte per i decessi anche non correlati a COVID-19, il confronto tra marzo-aprile 2020 rispetto alla baseline 2015-2018, evidenzia un aumento significativo dei decessi per alcune malattie infettive e parassitarie (+63%), per disturbi mentali e comportamentali (+129% dato molto preoccupante), per malattie dell’apparato cardiovascolare (+19%), per malattie dell’apparato respiratorio (+66%). Si rileva, inoltre, una significativa flessione dei decessi per traumatismi e avvelenamenti (-41%).
     Marino Nonis ed Emidio Di Virgilio propongono considerazioni e riflessioni su “tre dimensioni”: la prima sul tema dell’epidemia quale paradigma di confronto dal punto di vista “storico”, a partire dalla peste di Atene del V secolo a.C. fino al XXI secolo (ritornerà su questi temi anche Maria Vella con un articolo dedicato), e “scientifico” (nell’accezione di studio delle interrelazioni con l’ambiente sia esso fisico, biologico o propriamente antropico). La seconda dimensione è quella sul “governo dell’epidemia” dove le riflessioni si sviluppano su un piano politico-giuridico (più attento alle vicende italiane), con uno sguardo a temi di carattere generale, quali lo “stato di eccezione”, libertà personale, privacy e tutela della salute pubblica nonché i confronti “ospedale-territorio” o “pubblico-privato” o infine “stato-regioni”. La terza dimensione è incentrata sui risvolti economico-sociali, su cosa potrà accadere dopo il coronavirus. Lo shock della tragedia inaspettata, gli effetti non solo sanitari, la crisi globale, ma anche le opportunità che nuovi equilibri e regole ci consentiranno di raccogliere la sfida e attuare un cambiamento “sostenibile”.
     Ed ancora di storia della medicina ci scrivono Nicola Nante e Mario Greco che in piena epidemia (aprile-maggio 2020) coinvolgono in una intervista circa 200 studenti del V anno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’Università di Siena (Anno Accademico 2019-2020), proponendo loro la lettura delle normative sull’organizzazione ospedaliera italiana, succedutesi in Italia dal lontano 1938. Il tema COVID-19 ha permeato, come era logico aspettarsi, numerose domande poste dagli studenti con particolare riferimento ai punti deboli del nostro sistema di tutela della salute ed in particolare la difficoltà a perseguire i principi di universalità e uguaglianza, che ne sono alla base. Molti studenti hanno espresso queste criticità professando di fatto come necessaria una revisione dei poteri di autonomia riconosciuti alle Regioni in materia di assistenza sanitaria. Dalle interviste è emerso anche un aspetto che dovrebbe interessare, e molto, il legislatore quando si affronta il tema della formazione della nuova classe di professionisti: della vita ospedaliera gli studenti partecipano gli aspetti clinici, ma sottovalutano abitualmente quelli organizzativi, dei quali percepiscono solo le carenze, quando si manifestano. Essi sono peraltro propensi ad attribuire tali carenze ad altri, non consci delle responsabilità dei medici, i quali dovrebbero atteggiarsi non a semplici abitanti/frequentatori dell’ospedale, come lo sono i pazienti, i visitatori ed i fornitori, bensì al ruolo di “colonne portanti” di tale organizzazione, soprattutto se dovranno nel futuro affrontare emergenze come quella che ancora stiamo vivendo.
     Di riorganizzazione ospedaliera in tempo COVID scrive Cecilia Quercioli (et Al.) esponendo la riorganizzazione di strutture e percorsi effettuata in un ospedale zonale dell’AUSL Toscana Sud Est, il Presidio Ospedaliero Val d’Elsa (Poggibonsi-SI), durante la fase di “escalation” dell’epidemia nei mesi di marzo e aprile 2020. In particolare nell’articolo si descrive come è stata gestita: i) la rimodulazione degli accessi al Presidio; ii) la riorganizzazione dei percorsi dei pazienti; iii) la creazione di aree dedicate all’assistenza dei pazienti infetti o sospetti. Un quadro completo ed articolato di provvedimenti, preziosi qualora l’epidemia dovesse riaffacciarsi in autunno.
     L’ospedale è protagonista anche nel lavoro di Roberto Testa (et. Al.) ma non solo l’ospedale. Gli Autori presentano quanto posto in essere dalla ASL 1 Abruzzo Avezzano-Sulmona-l’Aquila per affrontare la pandemia, con particolare riguardo all’Ospedale dell’Aquila, individuato dall’Azienda quale Centro COVID, ed alla struttura isolata del G8 realizzata nel 2009 riattivata che ha confermato la sua valenza strategica per la gestione della maxi emergenza COVID. All’uopo va sottolineato che la struttura G8 resterà parte integrante dei piani di evacuazione aziendale proprio per la gestione di emergenze e maxi emergenze e non sarà smantellato.
     L’Azienda ha dato, pertanto, risposta concreta integrata e funzionale all’emergenza COVID non solo per le aree interne (territorio ASL 1), ma in un’ottica di rete con le restanti ASL regionali.
     Questo straordinario risultato, in un contesto normativo in rapidissimo cambiamento, è stato reso possibile dall’azione tempestiva, combinata e coordinata di tutte le articolazioni aziendali, con la presenza continua e la regia della Direzione Strategica che non ha fatto mancare, mai, la propria presenza e supporto per dare quell’impulso necessario per centrare i numerosi obiettivi e scadenze operative e gestionali legati all’emergenza.
     La criticità maggiore registrata in questa epidemia è stata rappresentata dalla carenza di organizzazione dei servizi e delle attività sul territorio, in alcune aree del Paese più che in altre. Giuseppe Belleri, medico di medicina generale in Lombardia, parte dalla riforma sanitaria lombarda del 2015 in due ambiti: la Presa in Carico (PiC) proattiva della cronicità nel biennio 2018-2019 e la gestione territoriale della pandemia da COVID-19 nel primo semestre del 2020. In particolare si sofferma sull’obiettivo di trasferire alle cure primarie il modello di quasi mercato sanitario regolato, nella cornice teorica del New Public Management. Secondo l’Autore gli esiti deludenti della PiC e la gestione della pandemia da COVID-19 hanno fatto emergere i limiti della traslazione del quasi mercato dal contesto organizzativo ospedaliero a quello territoriale. L’epidemia di COVID-19 ha fatto venire al pettine i nodi problematici delle policies regionali che hanno relegato ai margini il territorio, come testimonia la lettera dei medici di medicina generale di Codogno, in conseguenza di ben definite scelte strategiche remote:
     - non si è investito nelle forme organizzative, nell’innovazione tecnologica e nella dematerializzazione delle procedure burocratiche, attuate da anni in altre regioni;
     - si è puntato solo sul principio della libera scelta del paziente;
     - si è creduto di gestire una rete sociosanitaria complessa, come quella delle cure primarie, senza strutture e professionisti dedicati all’integrazione e al governo del territorio;
     - le ATS sono state relegate al ruolo di mero controllore burocratico-finanziario delle prestazioni, in ossequio al dogma del quasi mercato, senza progettualità strategica, mentre le ASST non hanno di fatto svolto alcun ruolo di raccordo con le cure primarie.
     La drammatica esperienza del COVID-19 ha posto in primo piano la necessità di riconsiderare le politiche sanitarie rivolte alle cure primarie. L’ipotesi di delegare alla managad competition la gestione delle cure primarie ha prodotto esiti empirici deludenti e di riflesso ha riconfermato l’importanza di un’articolata rete distrettuale a supporto della continuità assistenziale e del coordinamento ospedale-territorio.
     La P.A. di Bolzano ha puntato molto, al contrario, su una gestione territoriale dei casi positivi al virus SARS-CoV-2, coinvolgendo i medici di medicina generale già strutturati ed organizzati in aggregazioni funzionali territoriali (AFT). Isabella Mastrobuono (et Al.) illustra in particolare il grande lavoro che è stato svolto sia dai medici di medicina generale (tra i quali sono annoverati 12 positivi COVID-19 ma nessun deceduto) che dagli infermieri dei distretti, i quali hanno tra l’altro, contribuito considerevolmente all’esecuzione dei tamponi dei cittadini e del personale sanitario e socioassistenziale segnalato dal Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda sanitaria. Ad oggi sono attive nella provincia 26 AFT istituzionalizzate, con orari di apertura condivisi con l’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige, alle quali partecipano obbligatoriamente i 289 medici di medicina generale, di cui 71 organizzati in 30 gruppi (media 2/3 a gruppo), mentre 36 medici fanno parte di 16 reti (media di due a rete); i restanti 182 medici non sono organizzati né in rete né in gruppo, ma sono all’interno delle rispettive AFT. Tutti i medici condividono comuni codici di comportamento, espressi dall’adozione di percorsi assistenziali stabiliti e monitorati. Il più importante è il PDTA diabete che vede l’arruolamento al 31 dicembre 2019 (con espressione del consenso informato), di 11.678 pazienti e la partecipazione di 257 medici di medicina generale di 289. In questa cornice si sono svolti i compiti e le funzioni delle USCA (unità speciali di continuità assistenziale) in ottemperanza all’art. 8 del D.L. 9 marzo 2020, n. 14 (G.U. n. 62 del 9 marzo 2020). L’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige ha istituito, nell’ambito dell’assistenza territoriale, le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (U.S.C.A.) dedicate alla gestione dei pazienti COVID-19 positivi (e non solo), sulla base di un Accordo con le principali sigle sindacali e sono state attivate a Bolzano, Bressanone, Brunico e Merano con i medici titolari e i sostituti di continuità assistenziale, i medici che frequentano il corso di formazione specifica in medicina generale, i laureati in medicina abilitati e iscritti all’ordine dei medici, ovvero, in casi eccezionali, medici di altri Paesi dell’Unione europea. In ogni Comprensorio sanitario (sono 4 in P.A. di Bolzano) è stato previsto un coordinatore medico con il compito di organizzare al meglio le attività, ma che non ha compiti clinici. Nell’articolo sono descritti in dettaglio i rapporti delle USCA con i medici di medicina generale ed il dipartimento di prevenzione dell’Azienda, le modalità di intervento nei confronti dei pazienti a domicilio e le azioni da intraprendere.
     I protagonisti in tempo di epidemia non sono stati, però, solo gli operatori della sanità, ma anche le donne e gli uomini che non si sono risparmiati per aiutare i più fragili. Ce lo spiega Maria Vella nel suo appassionato articolo dal quale possiamo trarre alcune lezioni:
     1) per il COVID-19 siamo tutti uguali (come proclama l’art. 3 della Costituzione italiana) quindi in una situazione di parità, in termini di rischio e di dignità sociale, e, più che mai, abbiamo bisogno gli uni degli altri, rafforzando il principio della solidarietà, valore innato e connaturato al no profit. Si tratta di una solidarietà che implica uguaglianza, non nel senso di uniformità, bensì di integrazione, ossia nel senso di un principio democratico che regola la società, come risultante di azioni collettive imperniate sul mutuo aiuto, l’auto-organizzazione e l’azione collettiva.
     2) Ne consegue che il no profit sta dimostrando di essere non il terzo pilastro dell’economia, ma il vettore delle conoscenze specifiche sul territorio, sulle comunità e sui bisogni locali, per cui, assieme al potere pubblico (Stato, comuni, province, regioni ed enti parastatali) ed alle imprese profit, è in grado di rispondere efficacemente e velocemente ai bisogni ed alle necessità dell’odierno stato di crisi.
     3) Questa epidemia ha dimostrato alla politica l’efficienza e l’efficacia del mercato pluralistico, con il contributo delle organizzazioni della società civile per una riconfigurazione del sociale e dell’economia. Possiamo dedurne che la politica pubblica non dovrebbe continuare a procedere solo per decisione statale, ma con un dialogo continuo e costruttivo con le associazioni della società civile (finora purtroppo non sempre realizzato). L’autonomia e l’unità del Terzo settore sono, infatti, una risorsa sempre più irrinunciabile per ritrovare l’umanità nel necessario ripristino dei rapporti industriali, finanziari e del lavoro (nel senso di inclusione e di valorizzazione delle professionalità).
     In altri termini, il pluralismo politico dovrebbe essere coniugato con il pluralismo economico che è uno strumento della democrazia. L’azione pubblica dovrebbe perciò assumersi la responsabilità di accompagnare questi percorsi (di democrazia plurale, di economia plurale, di redistribuzione, di crescita e reciprocità), abbandonando i precedenti sistemi di governo e di management burocratici, verticali e rigidi per ripensare e riprogettare il futuro nella sua totalità, instaurando una dinamica diversa, che metta al centro l’uomo e la sua capacità di fare sintesi dei bisogni emergenti, delle possibili soluzioni e delle risorse così come sempre fatto dalle ONP.
     E, ai tempi del COVID-19 speriamo, più che mai, che questo non sia solamente un miraggio.

Isabella Mastrobuono

Nel ricordo di tutte le vittime del coronavirus,
questo fascicolo di «Organizzazione Sanitaria»
è dedicato ai medici e agli infermieri italiani
impegnati nella cura degli ammalati,
fino al sacrificio della Loro stessa vita.