Organizzazione ospedaliera in emergenza: la risposta dell’Ospedale di Jesi alla pandemia COVID

SONIA BACELLI
Direzione Medica, Ospedale “Carlo Urbani” di Jesi

MARCO CIANFORLINI
U.O. Ortopedia, Ospedale “Carlo Urbani” di Jesi

ROCCO POLITANO
U.O. Ortopedia, Ospedale “Carlo Urbani” di Jesi

Riassunto: L’Ospedale “Carlo Urbani” di Jesi è dotato di circa 280 posti letto ed ha tutte le discipline previste dal D.M. n. 70/2015 per gli Ospedali di primo livello.
     Durante la prima ondata pandemica COVID-19, che aveva fortemente interessato il nord della Regione Marche, l’Ospedale di Jesi ha dovuto mettere in atto, in condizioni di emergenza, un’importante riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera per garantire la cura di un elevato numero di pazienti affetti da questa nuova patologia. In poche settimane, metà dei posti letto ospedalieri sono stati progressivamente riconvertiti per il ricovero dei pazienti COVID-positivi, mentre l’altra metà continuava a garantire le attività essenziali per tutte le altre tipologie di patologie e di pazienti.
     Nel periodo della prima ondata epidemica sono stati ricoverati presso l’Ospedale di Jesi un totale di 248 pazienti COVID, la cui durata media della degenza è risultata essere pari a 14,5 giorni.
     L’impatto della riorganizzazione dovuta all’emergenza COVID-19 all’interno del complesso sistema ospedaliero è stato molto gravoso, ed ha pesato soprattutto sugli operatori sanitari che hanno comunque dimostrato un altissimo livello di professionalità nell’adeguarsi alle nuove necessità che la situazione emergenziale aveva determinato.

Parole chiave: COVID-19, organizzazione ospedaliera in emergenza, operatori sanitari

Abstract: The “Carlo Urbani” Hospital in Jesi has about 280 beds and has all the disciplines required by Ministerial Decree no. 70/2015 for a First-Level hospitals.
     During the first COVID-19 pandemic wave, which had strongly affected the north of Marche, the Jesi Hospital had to implement, in emergency conditions, an important reorganization of hospital assistance to ensure the care of a high number of patients affected by this new pathology. In a few weeks, half of the hospital beds were progressively converted for the hospitalization of positive COVID-patients, while the other half continued to guarantee essential activities for all other types of pathologies and patients.
     In the period of the first epidemic wave, a total of 248 COVID-19 patients were hospitalized at the Jesi Hospital, whose average length of stay was 14.5 days.
     The impact of the reorganization due to the COVID-19 emergency within the complex hospital system has been very burdensome, and has weighed above all on health professionals who have in any case shown a very high level of professionalism in adapting to the new needs that the emergency situation had determined.

Key words: COVID-19, emergency hospital organization, health workers

Introduzione

     L’organizzazione ospedaliera costituisce una grossa parte del lavoro della Direzione medica.
     In ambito organizzativo, già nel 2014 era stato affrontato un evento “straordinario” quale il trasferimento del vecchio ospedale di Jesi nella nuova struttura in cui si trova oggi, dopo averne curato, negli anni precedenti, l’allestimento, l’attribuzione e la destinazione d’uso degli spazi.
     Nel mese di marzo 2020 ci si è trovati ad affrontare un evento ancora più straordinario, oltretutto in maniera del tutto imprevista e in tempi brevissimi, ovvero la riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera necessaria per garantire la cura dei pazienti con patologia COVID in tempo di pandemia, che già nella sua prima fase aveva fortemente colpito la parte nord della Regione Marche.

1. Il contesto di riferimento: l’emergenza pandemica

     Il 31 dicembre 2019 la Cina comunica all’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) lo stato di emergenza per una epidemia di polmonite non ben identificata, che in pochi giorni ha colpito la cittadina di Wuhan.
     Il resto del mondo resta a guardare e assiste così all’identificazione di un nuovo virus che viene chiamato 2019-nCov, che appartiene alla famiglia dei Coronavirus e che si trasmette da uomo a uomo. I contagi crescono a macchia d’olio e iniziano ad essere identificati casi anche in Corea, Giappone e Thailandia.
     Alla fine del mese di gennaio la regione di Wuhan entra in lockdown, seguita da altre regioni cinesi: scatta l’obbligo di non uscire di casa e di indossare mascherine.
     Nonostante in Italia siano stati sospesi tutti i voli da e per la Cina, Il 31 gennaio il Presidente del Consiglio dei Ministri conferma i primi due casi di contagio riscontrati in Italia: si tratta di due turisti cinesi che vengono ricoverati all’Ospedale Spallanzani di Roma.
     Il 30 gennaio 2020, l’OMS dichiara l’emergenza di sanità pubblica di interesse internazionale per l’epidemia di coronavirus in Cina. Il giorno successivo il Governo italiano proclama lo stato di emergenza e mette in atto le prime misure di contenimento del contagio sull’intero territorio nazionale.
     A febbraio l’OMS modifica il nome del nuovo virus in SARS-CoV-2 e la malattia causata da esso prende il nome di COVID-19 (COronaVIrusDiseas).
     Il 21 febbraio 2020 risulta positivo al Coronavirus un uomo residente a Codogno e da lì in avanti vengono registrate progressivamente un numero sempre maggiore di persone positive in diversi comuni situati fra la Lombardia e il Veneto: scatta così in questi territori la zona rossa, ovvero il divieto di accesso e allontanamento dal territorio comunale e la sospensione di tutte le attività che prevedono aggregazioni di persone.
     In pochi giorni la situazione in Italia precipita: i casi aumentano, così come i decessi, e gli ospedali delle Regioni colpite si ritrovano a far fronte ad una emergenza completamente imprevista.
     Il 4 marzo il Governo annuncia la sospensione delle attività scolastiche in tutta Italia, estendendo così al resto dell’Italia le misure già in vigore in alcune Regioni del Nord a partire dal 22 febbraio. Il 9 marzo viene dichiarato il lockdown per l’intera Italia.
     L’11 marzo l’OMS dichiara che quella di SARS-CoV-2 è una pandemia.
     il 27 marzo 2020 si registrano in Italia 86.000 casi di positività al SARS-CoV-2 e il più alto numero di decessi giornalieri, ovvero 969: da quel giorno inizierà una lenta discesa sia dei nuovi casi di positività, sia dei decessi correlati al COVID.


2. L’emergenza pandemica nella regione Marche

     Nelle Marche la preparazione all’allerta per il nuovo Coronavirus passa per le competenze tecniche del Gruppo Operativo Regionale per le Emergenze Sanitarie (GORES), tavolo tecnico che la Regione Marche ha costituito da tempo in modo strutturale per dare risposte tempestive alle emergenze sanitarie, tramite l’interfaccia tra operatori sanitari esperti e protezione civile regionale.
     A seguito del verificarsi di casi di positività nella limitrofa Emilia Romagna, il 25 febbraio un’ordinanza del Presidente della Giunta Regionale dispone la sospensione di tutte le attività scolastiche e delle manifestazioni pubbliche e affida ufficialmente al GORES, già attivato in merito a partire dal 27 gennaio 2020, il compito di monitorare la situazione nazionale e regionale, definire e trasmettere le indicazioni operative di presa in carico di un potenziale caso sospetto di Coronavirus, le relative modalità di isolamento, diagnosi e trattamento e l’attuazione delle più idonee misure di sanità pubblica per contenere l’infezione ed evitare eventuali ulteriori casi.

3. L’esperienza dell’Ospedale “Carlo Urbani” di Jesi

3.1 L’organizzazione ospedaliera prima del COVID-19
     L’Ospedale “Carlo Urbani” di Jesi è stato inaugurato nella sua piena operatività nel mese di novembre 2014. Ha una struttura articolata in 5 livelli e accoglie circa n. 284 posti letto, distribuiti nelle seguenti n. 20 unità operative di degenza:
     - cardiologia - UTIC con n. 18 posti letto;
     - chirurgia con n. 30 posti letto;
     - medicina interna e degenza post acuzie con 52 posti letto;
     - medicina fisica e riabilitazione con 4 posti letto;
     - medicina oncologica con 9 posti letto di day hospital;
     - nefrologia e dialisi con 5 posti letto;
     - neurologia - Stroke Unit con 20 posti letto;
     - ortopedia e traumatologia con 28 posti letto;
     - ostetricia e ginecologia con 24 posti letto e pronto soccorso ostetrico-ginecologico;
     - pediatria e neonatologia con 16 posti letto e OBI pediatrica;
     - pneumologia con 18 posti letto;
     - psichiatria con 12 posti letto;
     - reumatologia con 16 posti letto;
     - terapia intensiva con 7 posti letto;
     - urologia con 11 posti letto;
     - pronto soccorso e medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza con 7 posti letto per osservazione breve/medicina d’urgenza;
     Il blocco operatorio è dotato di 6 sale operatorie e un ambulatorio per la chirurgia ambulatoriale; è inoltre presente un blocco parto dotato di 4 sale travaglio e 3 sale parto.
     Sono attivi ambulatori ospedalieri e servizi di day surgery afferenti alle branche chirurgiche, quali ORL, odontostomatologia, oculistica, chirurgia, dermatologia, ginecologia, ortopedia ed anche servizi ambulatoriali e di day hospital afferenti a quelle mediche quali pediatria/neonatologia, neurologia, reumatologia, cardiologia, dialisi, oncologia, medicina interna.
     Gli altri servizi/unità operative presenti nella struttura sono: diagnostica per immagini (TAC, RMN, RX, ecografia, mammografia, ecc.), laboratorio analisi dotato di punto prelievi, anatomia patologica, centro trasfusionale, servizio farmaceutico, dialisi e centrale di sterilizzazione.

3.2 La riorganizzazione
     Le prime indicazioni che le Direzioni Mediche Ospedaliere ricevono dalla Direzione Generale ASUR fanno riferimento alle circolari del Ministero della Salute del 3 febbraio 2020 e del 22 febbraio 2020, al D.P.C.M. 23 febbraio 2020 e alla nota del GORES del 25 febbraio 2020 e riguardano soprattutto la riorganizzazione del pronto soccorso, dove deve essere individuata un’area dedicata per il triage dei pazienti con sospetta diagnosi di polmonite da COVID-19.
     Pertanto, dal 26 febbraio i percorsi del pronto soccorso dell’Ospedale di Jesi vengono riorganizzati per garantire la separazione fra i casi cosiddetti “puliti” e quelli COVID. Dal momento che la struttura edilizia del pronto soccorso non permette di duplicare il triage, la separazione dei percorsi viene organizzata a livello logistico. Gli utenti con sintomatologia respiratoria vengono subito isolati in stanza singola, dove il medico accede il prima possibile per valutare il caso e dove, se necessario, viene eseguita anche la radiografia del torace con apparecchio portatile. Nel caso di necessità di ricovero, gli ospedali di riferimento individuati dalla Regione sono l’Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti” di Ancona, l’Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti Marche Nord” e il Presidio Ospedaliero “Murri” di Fermo in quanto dotati di unità operative di malattie infettive.
     Il numero dei cittadini marchigiani contagiati è in rapidissima crescita e la Regione Marche mette in atto ulteriori misure per contenere il più possibile la trasmissione del virus fra pazienti, visitatori e operatori sanitari alle quali anche l’Ospedale di Jesi si adegua. Dal 28 febbraio vengono quindi limitati i ricoveri programmati e gli accessi dei visitatori e degli accompagnatori, l’accesso ai punti prelievo avviene solo su prenotazione, le aree di attesa vengono verificate per definirne la capienza massima e vengono dotate di erogatori di gel a base alcolica, le agende ambulatoriali vengono riorganizzate per ridurre al minimo gli affollamenti.
     Nei giorni successivi, considerato il proseguire in crescendo della gravità della situazione epidemiologica, l’ASUR dispone che negli ospedali marchigiani le attività chirurgiche siano limitate alle patologie urgenti (ovvero chirurgia oncologica di classe A, traumatologia e chirurgia d’urgenza): l’obiettivo è quello di permettere agli ospedali di prepararsi al potenziale incremento dei casi COVID che richiedono ospedalizzazione anche in area critica.
     Il 4 marzo 2020 risulterà essere una data cruciale per l’Ospedale Urbani. Infatti, se già dalla fine del mese di febbraio, era iniziato presso il pronto soccorso di Jesi l’accesso di pazienti con patologia SARS-CoV-2 che venivano quindi via via trasferiti presso le strutture dedicate al loro ricovero, il 4 marzo di fronte alla non disponibilità di posti letto COVID in tutto l’ambito regionale, si registrava a Jesi il primo ricovero di un paziente con grave insufficienza respiratoria da COVID.
     L’aggravarsi della patologia respiratoria, aveva reso necessario procedere all’intubazione del paziente e quindi al suo successivo ricovero nel box di isolamento della terapia intensiva di Jesi.
     L’andamento epidemiologico continua ad aggravarsi e ben presto, a Jesi, si deve prendere atto della insufficiente capacità di continuare a trattare i pazienti solo in ambito di pronto soccorso/medicina d’urgenza.
     Viene istituita un’Unità di Crisi composta dalla Direzione medica, dalla Direzione dell’Area infermieristico-ostetrica e dai Direttori delle unità operative di medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, terapia intensiva, medicina interna e pneumologia con il compito di valutare e attuare in tempi brevissimi le scelte strategiche necessarie a sostenere l’aumentato afflusso dei pazienti COVID presso il pronto soccorso.
     Le proposte scaturite nell’ambito delle riunioni dell’Unità di Crisi vengono poi condivise con tutti i Direttori delle unità operative ospedaliere e solo successivamente rese operative, in maniera tale da potere accogliere eventuali osservazioni proposte dai colleghi e attuare le migliori azioni possibili. Questo modus operandi condiviso è risultato essere fondamentale nel mantenere l’intero ospedale informato di ciò che stava accadendo, anche quando non riguardava direttamente la propria unità operativa di appartenenza: nessuno si è sentito tagliato fuori dall’emergenza e questo ha permesso di creare un clima collaborativo di squadra che è risultato fondamentale per realizzare l’efficacissima risposta dell’Ospedale di Jesi all’emergenza COVID.
     La prima azione strategica messa in campo è stata l’attivazione, in data 7 marzo 2020, di un reparto COVID dedicato, denominato COVID1 e dotato di 24 posti letto. La sede individuata per questo nuovo reparto è il settore precedentemente occupato dall’U.O. ortopedia - il più vicino al pronto soccorso - e permette quindi di circoscrivere un percorso esclusivo per il passaggio di pazienti COVID positivi che devono essere ricoverati. Inizialmente, al nuovo reparto COVID viene assegnato il codice disciplina 51 (medicina d’urgenza/astanteria). la responsabilità clinico-organizzativa viene affidata allo specialista infettivologo e la continuità assistenziale medica del reparto viene garantita dai medici delle U.O. di medicina interna e pneumologia mentre l’assistenza infermieristica e OSS è organizzata e gestita dal servizio infermieristico-ostetrico.
     L’U.O. di ortopedia viene contestualmente trasferita presso il reparto di chirurgia-urologia: alla luce della sospensione delle attività chirurgiche programmate, infatti, 28 posti letto sono sufficienti per le residue attività di urgenza delle branche chirurgiche.
     Il numero di accessi di pronto soccorso per patologia COVID continuava però a crescere e quindi il 10 marzo si procedeva ad una ulteriore riorganizzazione ospedaliera per dedicare un secondo reparto all’accoglienza dei pazienti con patologia COVID. L’U.O. cardiologia-UTIC viene trasferita nel settore della medicina interna per quel che riguarda le degenze ordinarie e nel settore della Stroke Unit neurologica per quello che riguarda i pazienti intensivi dell’UTIC. L’attuale assetto organizzativo di accorpamento di queste unità operative di area medica comporta una riduzione di posti letto disponibili per il ricovero di pazienti non COVID: tuttavia questa situazione non risulta critica, in quanto il numero degli accessi di pronto soccorso dei pazienti con patologie diverse da quella respiratoria sospetta COVID sembrano essere in progressiva riduzione. Il nuovo reparto COVID 2 viene inizialmente attivato con 7 posti letto ordinari, con codice disciplina 51, che saranno presto ampliati a 12.
     Durante le riunioni dell’Unità di Crisi e con i Direttori delle U.O. ospedaliere emerge anche il problema della necessità di garantire l’assistenza medica nei reparti COVID: il numero di specialisti infettivologi, internisti e pneumologi non è sufficiente per assistere i pazienti di due nuovi reparti. Sentito il parere del Direttore sanitario ASUR, si decide quindi che la continuità assistenziale medica dei reparti COVID sarà garantita sia dai medici delle U.O. del Dipartimento medico ma anche da quelli del Dipartimento specialità mediche, del Dipartimento chirurgico e del Dipartimento specialità chirurgiche. La Direzione medica si fa quindi carico di programmare la turnistica medica diurna e notturna dei reparti COVID, affiancando al medico internista o pneumologo un collega di un’altra specialità. Con questo tipo di organizzazione l’intero Ospedale riesce a mantenere attivi sia i reparti di degenza per tutte le tipologie ordinarie di pazienti, sia i nuovi reparti COVID attivati a causa dell’emergenza pandemica.
     Nel frattempo i posti letto della terapia intensiva, che è dotata di 5 box isolati e una stanza di 3 posti letto, iniziano ad ospitare un numero sempre crescente di pazienti COVID che arrivano in pronto soccorso con grossa compromissione respiratoria o che si aggravano durante la degenza nei reparti COVID ordinari.

3.3 Il riconoscimento del ruolo strategico dell’Ospedale “Carlo Urbani” in ambito regionale
     Nei giorni 11 e 12 marzo, a seguito della saturazione ricettiva dei presidi ospedalieri dell’A.O. “Marche Nord”, la Direzione ASUR disponeva la centralizzazione verso Jesi dei trasporti della Centrale Operativa 118 di Area Vasta 1 determinando un notevole aumento di pazienti con necessità di ricovero in area COVID.
     Di conseguenza, in data 14 marzo si procedeva ad ulteriore riconversione di un altro reparto di degenza per creare il reparto COVID 3 dotato di 26 posti letto: le degenze delle U.O. pneumologia e nefrologia vengono trasferite presso il settore di medicina interna del 4° piano e al nuovo reparto COVID 3 viene assegnato il codice disciplina 26 Medicina generale. La continuità assistenziale medica del reparto COVID è 3 affidata a due dirigenti medici delle U.O. di medicina interna e due dirigenti medici dell’U.O. pneumologia.
     Da quel momento anche agli altri due reparti COVID viene assegnato il codice disciplina 26, Medicina generale. Tale decisione ha fatto seguito alla pubblicazione della delibera della Giunta Regionale n. 320 del 12 marzo 2020 (1) che ha ufficialmente individuato l’Ospedale “Carlo Urbani” quale struttura tenuta a garantire le necessarie attività assistenziali rivolte ai pazienti COVID positivi.
     Nella giornata del 18 marzo si registra un massiccio afflusso di pazienti COVID trasportati dal 118 di Pesaro presso il pronto soccorso di Jesi a seguito delle indicazioni ricevute dall’ASUR. Si rende quindi necessario rispondere prontamente con l’attivazione immediata di un settore di Osservazione Temporanea presso il reparto day surgery/preospedalizzazione che nei giorni precedenti aveva visto sospese le proprie attività. In questo settore viene quindi realizzata un’estensione dell’U.O. medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza dotata di 9 posti letti per i quali l’assistenza medica viene garantita dal medico di pronto soccorso.
     Il giorno successivo, preso atto dell’elevato numero di pazienti COVID positivi presenti, si ritiene opportuno procedere alla chiusura dell’Osservazione Temporanea e attivare un quarto reparto COVID. Il settore che fino a quel momento aveva ospitato le U.O. chirurgia, urologia e ortopedia viene svuotato ed allestito per il ricovero dei pazienti COVID. Il nuovo reparto COVID 4 è dotato di 22 posti letto e viene affidato al personale dell’U.O. pneumologia con codice disciplina 68.
     Le attività delle U.O. di chirurgia, urologia e ortopedia vengono riorganizzate su un totale di 10 posti letto, principalmente per garantire le urgenze, individuati all’interno di un settore collocato nell’ala est dell’Ospedale assieme alle U.O. di nefrologia, medicina e pneumologia.
     Il 18 marzo, a seguito della consegna dei nuovi ventilatori respiratori forniti dalla Protezione Civile, è finalmente possibile attivare il secondo reparto di terapia intensiva presso l’ex settore UTIC dotato di 6 posti letto.
     Contemporaneamente, i posti letto del reparto COVID 2, adiacenti alla terapia intensiva 2, vengono convertiti in posti letto semintensivi, per migliorare l’assistenza sia dei pazienti in condizioni più gravi che necessitano di valutazioni rianimatorie immediate, sia dei pazienti che vengono dimessi dalla terapia intensiva, ma necessitano ancora di monitoraggio.
     Per migliorare la separazione dei percorsi COVID e non-COVID al pronto soccorso, nel frattempo, si era provveduto alla richiesta di una struttura campale alla Protezione Civile, da posizionare nello spazio esterno dell’Ospedale, in contiguità di un accesso che permettesse poi la comunicazione diretta con i servizi diagnostici e i reparti ospedalieri. Terminato l’allestimento della struttura campale con attrezzature mediche e gas medicali, il 20 marzo viene attivato il pronto soccorso 2. Qui vengono indirizzati tutti i pazienti che presentano sintomatologia diversa da quella respiratoria, mentre i pazienti con patologia sospetta per infezione da COVID, ovvero la maggior parte dei pazienti che accedono al pronto soccorso in quei giorni, vengono accolti e assistiti presso il pronto soccorso principale.

3.4 Le principali criticità organizzative
     Il raddoppio dei posti letto di terapia intensiva, la creazione di posti letto di terapia semi-intensiva e la duplicazione del pronto soccorso rendeva necessario un importante reclutamento di personale medico, infermieristico e OSS. Non essendo possibile in tempi così brevi l’assunzione di nuove figure, l’unica alternativa era quella di trasferire nei nuovi reparti il personale che era impegnato in attività che - in conseguenza alle direttive regionali - erano state ridotte, ovvero le attività ambulatoriali ospedaliere e territoriali e le attività di sala operatoria. In particolare, gli infermieri del blocco operatorio, già all’inizio del mese di marzo erano stati affiancati ai colleghi della terapia intensiva per supportarli nel loro aumentato carico di lavoro, ma anche per permetterne l’addestramento in previsione dell’apertura di una seconda terapia intensiva. Tale scelta si è rivelata quindi strategica per permettere di avere personale infermieristico già formato al momento dell’apertura di un secondo reparto intensivo che fin da subito è risultato parimenti efficiente alla terapia intensiva già attiva.
     A seguito del perdurare del massiccio afflusso di pazienti trasportati dal 118 di Pesaro presso il pronto soccorso di Jesi, nella giornata di venerdì 20 marzo si è proceduto ad attivare un quinto reparto per l’accoglienza dei pazienti con patologia COVID presso l’Area Medica del 4° piano: si tratta del reparto COVID 5, dotato di 22 posti letto codice con disciplina 26 Medicina interna ed è situato nell’ala est dell’Ospedale che fino a quel momento era stata risparmiata. In questo caso la nuova attivazione è stata resa possibile non dal trasferimento di un’altra unità operativa, ma dal fatto che presso il pronto soccorso gli accessi dei pazienti erano quasi tutti per patologia COVID, ovvero l’accesso dei pazienti con altre patologie internistiche aveva subito un drastico crollo e quindi il reparto di area medica del 4° piano si era andato progressivamente svuotando con la dimissione di quanti erano già ricoverati.
     All’interno dell’Ospedale, le altre discipline di area medica vengono quindi riorganizzate in due soli reparti che ospitano le U.O. medicina interna, degenza post acuzie e nefrologia in 26 posti letto e le U.O. neurologia, medicina fisica e riabilitativa, reumatologia e cardiologia in 20 posti letto: un’attività minima rispetto al dato storico, ma comunque sufficiente alle attuali esigenze di salute della popolazione di riferimento.
     La situazione più critica si registrava invece per la contrazione dei posti letto di area chirurgica in quanto erano stati temporaneamente collocati in quello stesso settore di area medica dell’ala est che ora veniva riconvertito ad area COVID. Non essendo più possibile quindi garantire un mini reparto chirurgico all’interno dell’Ospedale di Jesi, la Direzione sanitaria ASUR provvedeva a dare disposizione alla Centrale Operativa 118 di Ancona di far riferimento allo Stabilimento Ospedaliero di Fabriano e all’A.O.U. “Ospedali Riuniti” di Ancona per i percorsi chirurgici e ortopedici di urgenza-emergenza in quanto, a seguito dell’importante riconversione in ospedale COVID, presso lo Stabilimento Ospedaliero di Jesi non erano più garantite attività chirurgiche e ortopediche, se non per condizioni di emergenza indifferibile. Nell’organizzazione interna dell’Ospedale, ciò si traduce nel fatto che le U.O. di chirurgia, urologia e ortopedia non hanno al momento più assegnati posti letto di degenza ordinaria, ma - in caso di necessità di posto letto per pazienti con patologie urgenti indifferibili - dovranno concordare il ricovero con i colleghi delle aree mediche utilizzando i letti loro assegnati. Tutti gli interventi chirurgici indifferibili per patologia oncologica chirurgica e urologica e gli interventi di traumatologia sono invece eseguiti presso lo Stabilimento di Fabriano previo accordo con i direttori delle analoghe unità operative e dell’U.O. anestesia di Fabriano.
     Vengono invece garantite a Jesi le attività chirurgiche su pazienti COVID positivi che afferiscono ai tre stabilimenti ospedalieri di AV2. Come già esposto in precedenza, la forte riduzione delle attività di sala operatoria era stata dettata, oltre che all’adempimento alle indicazioni regionali, anche dal fatto che il personale infermieristico assegnato al blocco operatorio era stato trasferito presso la terapia intensiva riconvertita COVID. Di fatto quindi, con l’apertura della seconda terapia intensiva COVID, sia il personale infermieristico che gli anestesisti-rianimatori per le attività di sala operatoria erano a livelli minimali, e si riuscivano a garantire solo gli interventi di emergenza nonché i pochi interventi chirurgici di pazienti COVID positivi che nella maggior parte dei casi erano ortopedici (Cianforlini et al., 2021).
     Il 20 marzo 2020, l’ospedale “Carlo Urbani” ha raggiunto quindi la sua massima capacità ricettiva di pazienti COVID con questo numero di posti letto:
     - 14 posti letto di terapia intensiva;
     - 12 posti letto di terapia semintensiva;
     - 94 posti letto di degenza ordinaria;
per un totale complessivo di 120 posti letto, ovvero la metà di quelli mediamente attivi nell’intero ospedale.
     In tutto questo periodo non hanno mai subito modifiche le attività ospedaliere dell’area materno-infantile, dell’oncologia, della dialisi e della salute mentale tutte collocate prevalentemente nell’ala est dell’ospedale. La riorganizzazione COVID dell’Ospedale ha invece riguardato principalmente l’ala ovest dello stesso, dal 3° al 5° piano, in quanto logisticamente i collegamenti con il pronto soccorso, la terapia intensiva e la diagnostica Rx e TAC dedicate al COVID erano più rapidi e diretti. Altro vantaggio di questa collocazione era inoltre la possibilità di escludere completamente l’accesso di qualsiasi utente o visitatore esterno, poiché in quella zona non vi erano altre attività se non quella di ricovero COVID.
     Nella fig. 1 sono riportate le collocazioni dei reparti e della diagnostica dedicati al COVID e i percorsi di collegamento verticali realizzati tramite ascensore dedicato ed esclusivo per i pazienti COVID.

Fig. 1 – Spaccato tridimensionale dell’Ospedale di Jesi: reparti riconvertiti per il ricovero di pazienti COVID-e percorsi di collegamento con Pronto Soccorso, Terapia Intensiva e Servizi di diagnostica radiologica

     Nella riorganizzazione per l’apertura dei reparti COVID, è stato previsto di dedicare anche un settore, precedentemente occupato dalle attività di preospedalizzazione, come spogliatoio secondario del personale che lavora nei reparti COVID. In questo spogliatoio erano disponibili i Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) da indossare ad inizio turno e alcuni locali relax dove il personale poteva trascorrere il periodo di pausa durante il turno lavorativo, per poi indossare di nuovo di DPI e tornare nel proprio reparto.
     La svestizione dei DPI contaminati viene invece effettuata subito dopo l’uscita dal reparto COVID, e i DPI vengono subito smaltiti nei contenitori predisposti lì collocati.
     Nell’area vestizione DPI sono inoltre presenti dei locali con doccia dove gli operatori possono lavarsi e indossare una divisa pulita prima di recarsi allo spogliatoio centrale.
     Alla fine del mese di marzo, l’Unità di Crisi dell’Ospedale Urbani si fa promotrice di una lettera indirizzata alle Autorità Sanitarie Regionali, firmata da tutti i direttori delle unità operative ospedaliere, per chiedere un’integrazione di personale, di DPI e di attrezzature che consentano di continuare a garantire quanto già realizzato per l’assistenza e la cura dei pazienti COVID. La risposta a questa lettera non si fa attendere, e dopo pochi giorni viene comunicato che presso l’Ospedale di Jesi sarà all’allestito un ospedale campale della Marina Militare Italiana. L’allestimento della struttura campale avviene in tempi molto rapidi e nel frattempo il personale sanitario militare inviato a Jesi viene affiancato a quello dei reparti COVID ospedalieri per ricevere un’adeguata formazione. L’Ospedale Militare viene attivato in data 8 aprile e accoglie pazienti nella fase post-acuta per cui il codice disciplina assegnato è il 60 lungodegenza: la disponibilità di posti letto, nella fase iniziale, è di 10, ma con il proseguire delle attività di allestimento si arriverà ad un totale di 26 posti letto che non verranno però mai completamente occupati (2).
     Il ruolo affidato alla Protezione Civile Nazionale nell’ambito dell’emergenza ha riguardato non soltanto la fornitura centralizzata dei DPI e dei dispositivi elettromedicali per l’allestimento di nuovi reparti di terapia intensiva e semintensiva, ma anche il reclutamento di personale medico e infermieristico volontario che veniva poi inviato negli Ospedali italiani maggiormente coinvolti dell’emergenza. Anche l’Ospedale di Jesi si è visto quindi ricevere questo tipo di supporto con l’invio di due medici volontari, un cardiochirurgo in pensione di Lecce e un chirurgo d’urgenza di Napoli, che dal 4 aprile al 4 maggio hanno partecipato alla turnazione nei reparti COVID 2 e COVID 3.
     A partire dalla metà del mese di aprile, con la riduzione del numero dei pazienti con patologia COVID, si è passati a quella che è stata definita la “fase 2” ovvero la progressiva riconversione dei reparti COVID in reparti di attività ordinaria per i pazienti non COVID. Anche per questo processo, le azioni riorganizzative sono state progressive e complesse e la chiusura dell’ultimo reparto COVID è avvenuta il 18 maggio 2020.

3.5 Dati di attività
     Nel periodo di marzo-luglio 2020, l’Ospedale di Jesi ha fatto registrare i seguenti dati di attività resa a favore dei pazienti con patologia COVID:
     - numero ricoveri in regime di degenza ordinaria: 248;
     - età media dei pazienti: 70,3 anni (range 29-98 anni);
     - durata media della degenza: 14,5 gg (range 0-85 giorni);
     - decessi: n. 55 (ovvero il 22,1% dei pazienti ricoverati);
     - età media dei pazienti deceduti: 77,6 anni (range 57-97 anni).
     L’ultimo paziente ricoverato a Jesi per patologia COVID, dopo aver effettuato in regime di ricovero anche il percorso di riabilitazione in un reparto non-COVID, è stato dimesso in data 23 luglio 2020.

4. Conclusioni

     La riorganizzazione dell’Ospedale di Jesi nell’emergenza COVID è stata realizzata in tempi brevissimi grazie alla fondamentale condivisione delle scelte da parte di tutti i direttori/responsabili delle unità operative ospedaliere, laddove, inoltre, ciascun reparto ha garantito un indispensabile apporto nell’affrontare questa imponente ed imprevista emergenza. Ciò ha reso il “Carlo Urbani” di Jesi la prima struttura ASUR in grado di accogliere il maggior numero di degenti COVID positivi, raggiungendo quindi l’obiettivo richiesto dai vertici aziendali in tempi rapidissimi e permettendo quindi di dare un’efficace risposta all’emergenza, e nonostante questo, sono state comunque mantenute tutte le attività delle unità operative ospedaliere, come ad esempio quelle di presa in carico dei pazienti con patologie croniche nonché quelle dell’area materno-infantile.
     Nel periodo in cui l’Ospedale ha raggiunto la sua massima capacità ricettiva per i pazienti COVID, la metà dei posti letto era stata oggetto di riconversione e il pronto soccorso raddoppiato: un solo ospedale è stato quindi praticamente trasformato in due ospedali, che avevano due differenti target di pazienti e che disponevano di percorsi e servizi dedicati e differenziati.
     È facile comprendere quanto gravoso sia stato l’impatto di questa riorganizzazione all’interno del complesso sistema ospedaliero, soprattutto sugli operatori sanitari che in molti casi, nel giro di pochissimo tempo, hanno visto stravolgere la propria routine lavorativa e - dimostrando un altissimo livello di professionalità - si sono adeguati alle nuove necessità che l’emergenza aveva determinato.
     Se la risposta dell’Ospedale di Jesi si è dimostrata così efficace, il merito è degli operatori sanitari, di tutte le qualifiche professionali, includendo fra questi anche gli operatori dei servizi in appalto, soprattutto gli addetti alle pulizie.
     Laddove la criticità più importante nell’affrontare l’emergenza COVID è stata indubbiamente quella legata alla carenza di personale sanitario, va sottolineato che gli operatori sanitari presenti hanno lavorato anche oltre le loro possibilità, non esitando nel rinunciare a stare vicino ai propri familiari pur di tutelarli evitando la trasmissione del virus che potenzialmente potevano contrarre durante l’attività lavorativa e sopportando con sacrificio lunghi turni di lavoro consapevoli che la scarsa disponibilità di DPI gli consentiva al massimo un solo cambio della tuta idrorepellente e della mascherina FFp2.
     Nonostante la paura nei confronti di una malattia di cui si conosceva ben poco, nonostante i sacrifici, la frustrazione e la stanchezza che si accumulavano dopo ogni turno lavorativo, nonostante la necessità di dover gestire anche la grandissima sofferenza dei pazienti e dei loro familiari, il personale ospedaliero ha dimostrato di saper reagire e rispondere all’emergenza, costruendo al contempo un forte spirito di squadra e senso di appartenenza al proprio Ospedale.
     Si può, con certezza, affermare che la buona riuscita di ogni azione organizzativa, anche in situazioni di emergenza, è determinata dal coinvolgimento e dalla motivazione delle persone che devono realizzarla.
     Per non dimenticare i preziosi insegnamenti che ciascuno di noi ha ricevuto in questa drammatica esperienza e rendere onore a tutti quelli che hanno permesso di realizzare tutto ciò che è stato descritto in precedenza, è stato realizzato il “Pannello degli occhi”, che è appeso all’ingresso dell’Ospedale “Carlo Urbani”.

Note

(1)   Delibera della Giunta della Regione Marche n. 320 del 12 marzo 2020 Aggiornamento del “Piano Regionale per la gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19” di cui alla DGR 272 del 9 marzo 2020.
(2)  Determina ASUR 9 aprile 2020, n. 168/DG Accordo tra l’ASUR MARCHE e la Marina Militare Italiana - Definizione delle attività congiunte per il funzionamento dell’Ospedale da campo della Marina Militare Italiana installato a Jesi - Determinazioni.

Bibliografia

Cianforlini M., Rotini M., Quarta D., Schimizzi A.M., Bacelli S., Pacetti E., Politano R. (2021): Chirurgia traumatologica in paziente positivo al COVID 19: organizzazione ed esperienza clinica. Organizzazione Sanitaria, XLV, 2: 52-55.