Annate Organizzazione Sanitaria

01 L’organizzazione, la pianificazione e la gestione della Casa della Salute. L’esperienza di Pontecorvo

Isabella Mastrobuono, Lucio Sepede

Parole Chiave: Casa della Salute - Community Health Centre-CHC

L’ampia monografia pubblicata in questo primo fascicolo dell’annata 2015 (n. 1-2), dal titolo “L’organizzazione, la pianificazione e la gestione della Casa della Salute. L’esperienza di Pontecorvo” - del quale sono Autori Isabella Mastrobuono, Direttore Generale della ASL di Frosinone e Lucio Sepede, Amministratore Unico di Efis Consulting Srl, nella veste di Consulente per le strategie per l’innovazione nelle Amministrazioni pubbliche - affronta in modo puntuale e completo un tema di fondamentale rilievo nell’attuale fase del lungo processo evolutivo del nostro Servizio sanitario nazionale, qual è quello della realizzazione del modello organizzativo dell’assistenza sanitaria territoriale, che va sotto la denominazione, appunto, di “Casa della Salute”.
Va subito precisato che non si tratta di un comune articolo, ancorché di rilevante contenuto tecnico-scientifico, su un tema di grande interesse e attualità, bensì della presentazione di un Documento da valutare alla stregua di un vero e proprio progetto esecutivo relativo alla costruzione e alla gestione del nuovo presidio.
Il lavoro, infatti, dopo un’approfondita illustrazione dell’evoluzione concettuale e normativa dell’assistenza primaria alla persona al livello territoriale, finora maturata in Italia, alla luce dei vari modelli di erogazione delle prestazioni adottati dalle Regioni più avanti in tali esperienze, espone anzitutto la metodologia per l’avvio e la gestione di una Casa della Salute, offrendo - con riferimento, s’intende, alle caratteristiche demografiche e al quadro epidemiologico del bacino di utenza servito da quella di Pontecorvo - un compiuto esempio di pianificazione delle attività (business plan) da svolgere, con riguardo alle varie patologie croniche di cui è prevista la presa in carico, accompagnato, nella parte conclusiva, da un ricco corredo di raccomandazioni e suggerimenti per la gestione a regime della nuova struttura.
Merita segnalare, in proposito, il capitolo settimo, dedicato ai criteri di elaborazione del business plan, che presenta un’accurata analisi dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali pianificati per le varie patologie croniche e delle relative prestazioni; dell’assistenza domiciliare e dei suoi positivi effetti sugli accessi al pronto soccorso e sui ricoveri ospedalieri; dei fabbisogni relativi ai fattori produttivi (in termini di risorse professionali e tecnologiche); e, soprattutto, dei costi della Casa della Salute nei loro molteplici profili. A questa dettagliata analisi fa seguito la valutazione dei prevedibili benefici che il nuovo modello assistenziale avrà nei confronti dei pazienti cronici in particolare, ma anche della comunità locale, assicurando, al tempo stesso, più elevati livelli di efficienza dei servizi, di appropriatezza delle prestazioni e di razionale impiego delle risorse disponibili.
Nel pubblicare questo importante lavoro, il pensiero non può non andare al compianto prof. Elio Guzzanti, che già negli anni 70 del secolo scorso - ancor prima dell’adozione della Dichiarazione universale sull’assistenza sanitaria primaria da parte della Conferenza internazionale di Alma Ata e dell’istituzione, in Italia, di un servizio sanitario nazionale e universalistico - intuì, tra i primi, la necessità di orientare il sistema sanitario verso un approccio globale alla tutela della salute umana, rivolto alla prevenzione, non meno che alla cura e alla riabilitazione, e in grado di considerare la persona assistita come elemento centrale della propria ragion d’essere e il benessere psico-fisico della medesima come suo fine ultimo ed essenziale. E, come ricordano gli Autori, si deve anche a Lui l’indicazione di un modello assistenziale, di tipo binario, meglio rispondente alle complesse e molteplici esigenze di tale approccio: modello, nel quale la presenza sul territorio di una struttura extra ospedaliera multifunzionale - cui Egli diede l’allora inedita denominazione di Casa della Salute - è chiamata a garantire, con la partecipazione attiva degli stessi medici di base, di fiducia dei cittadini, il soddisfacimento di tutti i bisogni assistenziali legati alla prevenzione e diversi dalla cura della malattia in fase acuta riservata all’ospedale tradizionale, assicurando altresì la continuità delle cure dopo la dimissione da quest’ultimo.
È ben noto, peraltro, che le aspettative di quanti si erano a lungo battuti per realizzare un moderno sistema assistenziale pubblico, in grado di attuare il principio sancito dell’art. 32 della Costituzione, furono fin dall’inizio ampiamente deluse.
La Legge 833/78, istitutiva del SSN, ebbe bensì tra i suoi obiettivi quello di estendere l’intervento pubblico alla prevenzione e alla riabilitazione e di potenziare la medicina territoriale - tanto da prevedere l’istituzione del «distretto sanitario di base, quale struttura tecnico-funzionale per l’erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento», articolazione, insieme all’ospedale, dell’Unità sanitaria locale - e di farlo secondo il principio di uguaglianza di tutti indistintamente i cittadini, sia nell’accesso alle prestazioni sanitarie, sia nel livello e nella qualità dell’assistenza.
Ma, in gran parte del Paese, a queste previsioni della riforma non fece seguito la realizzazione delle strutture necessarie per incidere realmente sulla concezione ospedalocentrica allora dominante, tanto da indurre, a posteriori, a pensare che nella generalità dei primi amministratori del nuovo sistema sanitario mancasse addirittura la cultura del cambiamento, vale a dire le conoscenze e la sensibilità indispensabili per cogliere il significato e la portata del rivoluzionario progetto recato dalla Legge 833.
I provvedimenti di riordino del SSN, varati tra il 1992 e il 1999 - le cd. “riforma della riforma” e “riforma-ter” - hanno posto certamente le basi per il superamento del sistema realizzato nel decennio precedente, divenuto, alla fine degli anni ‘80, grazie al criterio di erogare “tutto a tutti”, fonte di una spesa sanitaria fuori controllo, insostenibile per la finanza pubblica e, dopo il Trattato di Maastricht, incompatibile con gli impegni assunti dall’Italia nei confronti dell’Unione europea.
L’aziendalizzazione degli enti sanitari avviata dal D.Lgs. n. 502/92 e consolidata dal D.Lgs. n. 229/99, unitamente all’attribuzione della personalità giuridica pubblica e al conferimento dell’amplissima autonomia che caratterizzano le odierne aziende territoriali e ospedaliere del SSN, nonché l’introduzione di principi e criteri organizzativo-gestionali tutti finalizzati alla responsabilizzazione della dirigenza nel conseguimento dei risultati programmati, in termini di efficienza, di efficacia, di appropriatezza e di economicità, nel rispetto del vincolo di bilancio, hanno favorito l’avvio di un processo tendente alla razionalizzazione dell’intero sistema, che, tuttavia, è ben lontano dal potersi dire concluso.
In particolare, la riforma-ter ha dettato una chiara disciplina del distretto e delle sue funzioni a livello territoriale (art. 3-quater e segg., D.Lgs. n. 502 e smi) che lasciava sperare in una più rapida e uniforme attuazione su scala nazionale di questa articolazione delle ASL, cui è affidato dalla legge il compito di «garantire» tutte le attività e prestazioni (prima tra tutte «l’assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale») erogabili al domicilio del paziente o in strutture (anche di ricovero) accreditate extra ospedaliere.
In realtà, a oltre tre lustri dal varo di questo importante provvedimento, può dirsi che l’organizzazione di forme di assistenza primaria è abbastanza diffusa in tutte le macro aree territoriali (peraltro, con non trascurabili differenze e valori spesso insoddisfacenti), ma il quadro relativo alla creazione del cd. “secondo pilastro del sistema sanitario” - in grado di subentrare efficacemente all’ospedale per acuti per assicurare al paziente, una volta dimesso, la continuità delle cure in termini di appropriatezza economica, oltre che clinica - rimane frammentato e, nel complesso, assolutamente deludente.
Non per nulla, in anni più recenti, da alcuni Ministri della Salute - da Livia Turco a Renato Balduzzi e, da ultimo, a Beatrice Lorenzin - è stata avvertita l’esigenza di rilanciare il tema dell’assistenza territoriale, sviluppando a tal fine la soluzione “Casa della Salute” e introducendo nuovi strumenti operativi, come le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), al fine di agevolare la costruzione delle nuove strutture nelle Regioni carenti, potendo fare affidamento sul “rinnovato e centrale ruolo dei MMG nell’area dell’assistenza primaria”, tenendo conto del fatto che la loro realizzazione è divenuta, nel frattempo, assolutamente ineludibile a seguito della drastica riduzione del posti letto resasi necessaria per il contenimento della spesa sanitaria.
Come evidenzia, al riguardo, la monografia, “le Regioni hanno progressivamente adottato, nell’ultimo decennio, vari modelli organizzativi (…), seppure con modalità diverse, coerenti con i rispettivi programmi regionali”. Ed è certamente plausibile, l’affermazione secondo cui “in questa fase di transizione, non esiste al momento una convergenza dei decisori istituzionali e degli studiosi sulla migliore funzionalità di un modello rispetto ad un altro, né tanto meno è possibile riferirsi ad un modello standard”. Così come è da condividere che “il modello Casa della Salute non va inteso come uno standard valido tout court per tutte le realtà locali, ma piuttosto come un cantiere aperto sul futuro dell’assistenza primaria, una tappa del percorso di riorganizzazione per far fronte alle criticità odierne e migliorare la qualità dei servizi”.
Occorre però che la soluzione a cui perviene ciascun cantiere risulti, alla prova dei fatti, veramente in grado di garantire, come precisano gli stessi Autori, “il rispetto di quattro caratteristiche chiave:
- l’accessibilità ai servizi, ossia la facilità con cui si può fruire di assistenza sanitaria e la possibilità del paziente di ricevere assistenza nel momento e nel luogo in cui è necessaria;
- la continuità, per la quale i vari interventi devono essere commisurati ai bisogni di salute dei pa-zienti ed essere attuati per un tempo sufficientemente lungo e per trattamenti ripetuti; una continuità che deve essere trasversale, cioè in grado di assicurare una coerenza interna e tra le équipe di cura, e longitudinale, garantendo un’ininterrotta serie di contatti per un periodo prolungato;
- il coordinamento dei servizi;
- la completa copertura dei bisogni dei pazienti in termini di trattamenti terapeutici, riabilitazione, supporto, promozione della salute e prevenzione delle malattie”.
Perché tali caratteristiche si realizzino, sono fondamentali, inoltre, due pre-condizioni: a) che tra gli apparati dell’ospedale e della struttura territoriale si instauri la più ampia sinergia per la presa in carico del paziente nel momento cruciale della dimissione dal ricovero o dal pronto soccorso; b) che le forme organizzative introdotte dal Decreto Balduzzi siano effettivamente operanti.
Come si desume dall’esperienza della CdS di Pontecorvo, le situazioni di grave disagio in cui viene a trovarsi l’assistito, specie se anziano e/o disabile, in mancanza di tali condizioni, possono (e devono) essere scongiurate: quanto alla prima, attraverso un efficace sistema informatico interattivo h24 tra l’ospedale e il distretto, che metta in moto i mezzi di intervento del caso; e, quanto alla seconda, intervenendo allo stesso modo verso il medico di MG o pediatra di LS, operante come AFT o come UCCP, affinché si attivi a sua volta secondo i canoni della medicina d’iniziativa, abbandonando in questo ambito la pratica di quella d’attesa.
Di fronte a disfunzioni di tal genere - che si perpetuano, come mostra l’esperienza, anche dov’è già istituita una sedicente CdS - va sottolineato che, a livello territoriale, non meno che nel ricovero ospedaliero. l’attenzione degli operatori deve essere centrata sul paziente con il suo specifico bisogno di assistenza.
Se la sua mission è quella di “erogare l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale con l’ospedale e le attività di prevenzione”, la Casa della Salute ha l’obbligo di provvedervi - senza attendere che il paziente o un suo familiare ne faccia richiesta - mettendo in moto di sua iniziativa “l’insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro, in cui si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano…”.
Le osservazioni relative alle oggettive e, spesso, profonde differenziazioni esistenti tra le soluzioni organizzative adottate in questi anni dalle Regioni italiane per garantire l’assistenza primaria sul territorio, evidenziano con forza l’urgenza dell’attesa riforma del Titolo V della Carta costituzionale, all’esame del Parlamento.
La soluzione ottimale dei problemi posti, al nostro welfare sanitario, dai nuovi bisogni assistenziali - indotti dall’invecchiamento della popolazione e dal conseguente incremento delle patologie cronico-degenerative, nonché dalle nuove e migliori possibilità di cura di molte e gravi patologie, come la demenza senile o quelle in fase terminale - richiede, con ogni evidenza, una gestione delle cronicità, la cui organizzazione non può essere lasciata all’iniziativa e alle scelte particolari delle singole regioni e aziende sanitarie, posto che il nostro “federalismo sanitario” non è riuscito finora a darsi un sistema condiviso di regole e di controlli, e non è quindi in condizioni di impedire che l’autonomia regionale si traduca in disparità di trattamento tra i cittadini con l’applicazione non uniforme dei livelli essenziali di assistenza.
Come nel settore dell’assistenza ospedaliera - basato ancora oggi sul solido ordinamento unitario della Legge n. 132 del 1968 - anche in quello dell’assistenza territoriale l’organizzazione delle strutture operative, per quanto attiene ai servizi e alle prestazioni da erogare, non può prescindere da un disegno centrale di riferimento e da una comune visione dei risultati da perseguire: disegno e visione che, in quanto strettamente correlati all’attuazione dei livelli essenziali riferiti a prestazioni concernenti un diritto sanitario, attengono alla materia “tutela della salute”, già ora riservata alla competenza legislativa dello Stato.
Come da più parti viene richiesto, è però necessario che il Legislatore costituente sancisca con decisione “il ruolo primario dello Stato in sanità”. La soluzione organica e non ambigua del problema, si sostiene, è quella di restituire al Governo nazionale poteri di intervento sostitutivo nei confronti degli Organi regionali inadempienti nell’attuazione, sul territorio di competenza, anche dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti il diritto alla tutela della salute, formulazione, questa, che deve completare quella dei «livelli delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali», contenuta nel testo votato dalle Camere nella prima lettura del progetto di legge.
Proprio l’avvertita esigenza di vedere finalmente realizzate strutture che abbiano, in concreto, oltre al nome, i contenuti organizzativi e funzionali di una Casa della Salute e, dunque, la capacità effettiva di perseguirne gli obiettivi, ci induce a pubblicare il circostanziato lavoro della Prof. Mastrobuono e del Dott. Sepede sull’esperienza compiuta, dall’Azienda frusinate, nella creazione di tale struttura nell’ambito del Distretto sanitario di Pontecorvo-Cassino.
Siamo certi che la pubblicazione della Monografia - con la quale “Organizzazione Sanitaria” vuole anche onorare la memoria di Elio Guzzanti, per lunghi anni suo Direttore scientifico - offrirà contributi meritevoli della massima attenzione ai fini dell’individuazione, in altre realtà locali del Lazio o di altre Regioni, delle soluzioni più idonee per affrontare queste complesse e articolate problematiche, come pure ai fini di utili confronti suscettibili di migliorare l’assetto e la qualità di quanto già realizzato.

This text is on one hand the report about an exciting and innovative experience which has involved a whole community since the early months of 2014 with the opening of the first Casa della Salute (Community Health Centre- CHC) in the area that falls under the ASL of Frosinone. On the other hand it is a detailed description of all the activities and health services scheduled in this structure (Business Plan) for the years 2014-2017 and above all the planning of the enrolment of chronic patients in pathways for diagnosis, therapy and assistance (PDTA) according to the Chronic Care Model. This report also includes professional commitment, number of services and related costs in order to have available tools to arrange an innovating process leading to the improvement of citizens’ health and to the streamlining of health costs.
In facts the social and sanitary framework in all countries in the world, especially in the most developed ones, has been deeply changing: demographic and epidemiological transitions cause the population stepwise ageing and an increase of chronic illnesses with harmful evolution such as disability and non-self-sufficiency. This forced institutional authorities to start a reconversion of at least a part of health service offer together with experimental attempts for managing chronic diseases. In this respect there is a strong respondency within the parallel initiative and implements of the law makers in different countries, or in regional public administrations. Furthermore research fellows agree on the opportunity to strengthen the primary care area, according with Alma Ata Universal Declaration (1978) and European Forum for Primary Care whose vision states that “strong Primary Care offers better care and health outcomes for lower costs”. The effort in building several Case della Salute (CHCs) in the Regione Lazio is moving in this direction, favoring a guideline according to which patients are the appropriate focus of the whole community and the whole community takes care of its more fragile part.