Annate Organizzazione Sanitaria

I livelli essenziali di assistenza tra Stato, Regioni e competenze dell’Unione Europea

Il lavoro pubblicato in questo fascicolo monografico di Organizzazione Sanitaria riprende nelle sue parti più significative e di maggiore interesse la tesi - sul tema “Il diritto alla salute, con particolare riferimento al riparto delle competenze tra Stato e Regioni e ai livelli essenziali di assistenza” - presentata dall’Autore a conclusione del Dottorato di ricerca in Diritto costituzionale e diritto costituzionale europeo.
Roberto Cursano, attraverso un’attenta analisi delle problematiche connesse alla definizione dei Lea, offre un quadro esaustivo di quelle che si presentano come le questioni maggiormente dibattute in materia, con le quali, peraltro, le Forze politiche rappresentate nel Parlamento nazionale saranno ben presto chiamate a confrontarsi per realizzare il nuovo assetto federalistico della Repubblica nell’ambito delle preannunciate riforme istituzionali.
Lo studio evidenzia, in primo luogo, come lo Stato goda, in base all’art. 117, comma II, lett. m), Cost. - dopo la riforma del Titolo V di cui alla Legge Cost. n. 3/2001 e alla luce della giurisprudenza costituzionale che ne è seguita - di una competenza legislativa esclusiva in materia di determinazione dei Lea, da esercitarsi nel rispetto delle competenze regionali in materia di tutela della salute e promuovendo la partecipazione delle Regioni medesime attraverso lo strumento dell’intesa.
Detta competenza esclusiva, sia pure esercitata nel rispetto del principio di leale collaborazione attraverso il coinvolgimento delle Regioni, è stata estesa fino a ricomprendervi altre connesse ai Lea, quali la disciplina della componente “tempo” relativa all’erogazione dei Lea (priorità di accesso e tempi massimi di attesa) o la fissazione degli standard qualitativi, strutturali e quantitativi relativi agli stessi Lea.
Allo Stato è demandata, inoltre, nell’ambito della competenza concorrente in materia di tutela della salute, la fissazione dei principi fondamentali di tale materia, al fine di garantirne una disciplina uniforme a livello nazionale.
Dall’approfondito esame condotto dall’Autore, emerge, a questo riguardo, un chiaro orientamento della Corte costituzionale tendente, in generale, ad interpretare estensivamente la competenza dello Stato per la definizione dei principi fondamentali, a discapito del legislatore regionale, unica garanzia contro un progressivo (e, altrimenti, inevitabile) dilagare di una disciplina del diritto alla tutela della salute fortemente differenziata a livello regionale e di riservare al livello centrale il ruolo di garante dell’unitarietà complessiva del sistema.
L’esigenza di combinare questa garanzia di uniformità sul piano nazionale con la salvaguardia dell’autonomia delle Regioni, soggetti erogatori delle prestazioni sanitarie nei rispettivi territori, ha comportato che la legge prevedesse la definizione dei Lea attraverso atti adottati bensì dallo Stato, ma con la loro condivisione da parte delle stesse Regioni, da acquisire attraverso l’intesa preventiva.
Cosicché, la determinazione dei Lea è avvenuta attraverso tipologie di atti molto diverse tra loro (leggi, atti amministrativi di carattere normativo, come nel caso del D.P.C.M., atti amministrativi generali, come il Piano nazionale per il contenimento dei tempi di attesa, nonché provvedimenti amministrativi regionali di individuazione dei tempi massimi di attesa). Tale molteplicità di fonti di disciplina dei Lea ha sollevato in dottrina un dibattito ancora non sopito, ma la Corte costituzionale ha affermato la legittimità del procedimento di individuazione dei Lea previsto dalla legge, per la ragioni illustrate dall’Autore.
L’articolo affronta quindi il fondamentale tema del finanziamento dei Lea, rilevando, anzitutto, che la cosiddetta riforma-ter del 1999 ha affermato il principio in base al quale le esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento di interessi operato dal legislatore, un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana.
Alla luce di questo principio, la legge delega sul “federalismo fiscale” ha previsto, per il finanziamento dei Lea, da una parte, l’applicazione del criterio dei costi standard alle prestazioni comprese nei medesimi; e dall’altra l’istituzione di un fondo perequativo, volto a realizzare un’uniformità a livello nazionale nella loro erogazione. Occorrerà, tuttavia, attendere l’adozione dei decreti delegati per comprendere come effettivamente opereranno tali meccanismi, in particolare, come verranno determinati i costi standard a livello territoriale, posto che tra i criteri di delega non si rinvengono precise indicazioni su questo specifico aspetto.
Il saggio affronta, da ultimo, il tema dell’incidenza della normativa e della giurisprudenza comunitaria sui Lea nazionali, sottolineando come soprattutto dopo l’entrata in vigore del Trattato di Lisbona - con il quale, dal 1° dicembre 2009, è stata data piena attuazione ai principi contenuti nella Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea - la definizione dei Lea nazionali negli Stati membri dovrà tener conto di quanto previsto dalle disposizioni della stessa Carta che prevedono il mantenimento di sistemi sanitari basati su un “elevato” livello di protezione della salute. Secondo un’interpretazione letterale di tali disposizioni, dovrebbe ritenersi che gli Stati membri debbano assicurare una protezione della salute superiore rispetto a quella garantita con i livelli “essenziali” delle prestazioni, pur nel bilanciamento delle esigenze di tutela della salute con le condizioni finanziarie di ciascuno Stato membro.
L’Autore, tuttavia, conclude osservando che, sia alla luce delle disposizioni del Trattato CE che di quelle della Carta dei diritti fondamentali, l’azione comunitaria in campo sanitario potrà difficilmente spingersi fino alla creazione di un vero e proprio sistema sanitario europeo e fino all’individuazione di livelli essenziali di assistenza comunitari, considerato che le disposizioni dello stesso Trattato riconoscono la competenza esclusiva degli Stati membri in materia di gestione e finanziamento dei servizi sanitari nazionali.