Annate Organizzazione Sanitaria

La cartella clinica elettronica e il sistema informativo dell’A.O. “D. Cotugno” di Napoli

Con questo fascicolo monografico, Organizzazione Sanitaria rivolge l’attenzione ad un tema che non aveva ancora affrontato in maniera diretta e specifica e, comunque, mai in precedenza trattato con l’ampiezza e la completezza che caratterizza il lavoro di C. Maiorino, G. Messina, A. Giordano e N. Nante, dal titolo La cartella clinica elettronica e il sistema informatico dell’A.O. “D. Cotugno” di Napoli: quello delle applicazioni della tecnologia informatica in ambito sanitario e delle opportunità che questa offre al sistema di tutela della salute ai fini del miglioramento della qualità del servizio reso ai cittadini.
Gli Autori - due dei quali manager al vertice di una delle maggiori aziende ospedaliere del Sud d’Italia, operante nel campo della diagnosi e della terapia delle malattie infettive; e gli altri impegnati da tempo in una qualificata attività didattica universitaria finalizzata alla diffusione della cultura manageriale in sanità, con specifico riguardo agli studi sulla programmazione e organizzazione dei servizi sanitari - presentano, in questo lavoro, il progetto “Cartella clinica informatizzata” sulla base del quale, nell’arco di quattro anni, è stata realizzata la struttura tecnologica che costituisce e anima il moderno sistema informativo globale dell’Azienda napoletana.
L’articolo presenta notevole interesse sotto molteplici aspetti. Anzitutto, perché descrive l’attuazione concreta, coronata da successo, di un articolato e complesso progetto di informatizzazione “a 360 gradi” di un’intera realtà aziendale di grandi dimensioni, in un settore, come quello informatico, nel quale sono state finora prevalenti le esperienze riguardanti singoli ambiti amministrativi e particolari branche medico-specialistiche, soprattutto in campo diagnostico; l’infrastruttura informatica realizzata nell’Ospedale Cotugno ha, invece, il pregio, come evidenziano gli elementi forniti dagli AA., di collegare e integrare in rete le varie e disomogenee aree cliniche e amministrative dell’Azienda, così da rendere possibile una più efficace interazione tra le medesime, per coprire, in maniera unitaria, le esigenze funzionali e operative, tanto da influenzare positivamente il quotidiano impegno degli operatori e, attraverso di esso, la qualità dell’assistenza.
Un secondo aspetto di interesse è costituito dall’essere uno studio che, pur descrivendo, con pragmatica concretezza, l’esperienza di alto valore pratico e professionale compiuta nell’ambito del “Cotugno”, dedica ampio spazio all’esame, in termini teorici generali, dello “stato dell’arte” della tecnologia informatica in sanità, descrivendo l’evoluzione spontanea dell’Information and Communication Technology e il ruolo decisivo che quest’ultima sta svolgendo già da tempo nell’ammodernamento tecnologico di “isole” sempre più vaste, estendendosi dalle applicazioni circoscritte a singole branche medico-specialistiche ad un intero ospedale o altra macrostruttura sanitaria.
Gli AA. non mancano di cogliere a questo proposito il significato più profondo che assumerà un’utilizzazione avanzata e generalizzata dell’informatica sanitaria, una volta che attraverso di essa si realizzi l’integrazione territoriale dei servizi per la salute: non più quello di una scelta tecnico-organizzativa centrata sugli operatori, in quanto funzionale soprattutto alla gestione di una determinata attività medica e assistenziale, bensì quello di una scelta strategica di un sistema di gestione globale centrato sul cittadino, avente cioè l’obiettivo primario di rendere più appropriati i servizi e le prestazioni erogati dall’azienda nel perseguimento della propria finalità istituzionale.
A noi sembra che la scelta totalizzante in campo informatico debba essere presa ad esempio presso tutte le realtà (non solo meridionali) tuttora alla ricerca di dimensioni gestionali ottimali, in quanto è certamente da condividere l’affermazione degli AA. secondo cui «il funzionamento di una struttura sanitaria (servizi erogati, economia, crescita) non può prescindere da un sistema tecnologico che riesca a gestire e controllare, in maniera efficiente ed efficace, una grande ed eterogenea quantità di dati, informazioni e conoscenze».
Un terzo aspetto da sottolineare, infine, attiene al ruolo svolto sia dal management aziendale, attraverso un’attività di guida e di monitoraggio continuo delle diverse fasi di attuazione del progetto, sia da tutte le componenti del personale - in primo luogo medici e infermieri, quali diretti utilizzatori del nuovo sistema informatico - il cui coinvolgimento ha richiesto, oltre ad un forte impegno quotidiano, la partecipazione ad attività di formazione teorica e di addestramento sul campo all’uso della complessa tecnologia. Sta di fatto, come attesta la dettagliata disamina degli AA., che il progetto, già entrato in larga parte a regime, è utilizzato abitualmente e con convinto entusiasmo dagli operatori sanitari dell’Ospedale per le malattie infettive del capoluogo campano. Realtà, questa, che fa giustizia, invero, di abusati luoghi comuni e falsi pregiudizi circa le asserite maggiori difficoltà, se non l’impossibilità, che ostacolerebbero, nelle aziende sanitarie del nostro Mezzogiorno, la progettazione e la realizzazione di assetti organizzativi e funzionali improntati all’eccellenza.

L’ampia trattazione si apre con alcune considerazioni introduttive ed è organicamente suddivisa in quattro capitoli, cui fanno seguito le conclusioni tratte dagli AA. alla luce del lavoro svolto per l’attuazione del progetto di informatizzazione e dei risultati conseguiti.
Nel capitolo 1 è presentata l’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “D. Cotugno”, così come giuridicamente ridefinita per effetto del generale riordino del sistema sanitario voluto dal legislatore sanitario a partire dal 1992, nell’ambito del quale l’antico Nosocomio ha visto riconosciuta al massimo grado la sua tradizionale vocazione monospecialistica, assumendo il carattere di “Centro di Emergenza Regionale per la Diagnosi e Terapia delle Malattie Infettive Complesse”.
Il capitolo illustra, in particolare, i valori di fondo e le finalità dell’Azienda, evidenziando le specificità che la caratterizzano sul piano clinico, soprattutto per quanto riguarda la prevenzione e la cura dell’infezione da HIV. Vengono forniti, infine, sintetici elementi sulla struttura organizzativa dell’Azienda, che, nonostante la loro schematicità, rendono perfettamente il quadro della complessità dell’attività svolta in campo infettivologico e, quindi, dei problemi legati alla progettazione e creazione di un compiuto Servizio informativo sanitario aziendale.
Il capitolo 2 reca l’accennata disamina dello “stato dell’arte”, secondo l’espressione usata dagli AA., dei sistemi informativi in ambito sanitario. In particolare, è anzitutto sottolineata l’importanza che presenta, per il buon funzionamento delle strutture sanitarie, la disponibilità di «un sistema tecnologico che riesca a gestire e controllare, in maniera efficiente ed efficace, una grande ed eterogenea quantità di dati, informazioni e conoscenze». Si spiega così la diffusione della tecnologia informatica per la realizzazione di un Sistema informativo sanitario (SIS), che, partendo dal livello di unità operativa e di azienda, fino ai livelli regionale e nazionale renda possibile la raccolta e la gestione dei dati clinici, nonché la loro trasmissione tra i diversi livelli e la loro aggregazione secondo criteri vari, geografici, temporali, funzionali.
Sono quindi presentati i cinque sottosistemi informativi che compongono un SIS completo, qual è quello delle aziende usl in cui ai sottosistemi per il settore amministrativo e per quello clinico, per la gestione integrata dei laboratori e, rispettivamente, della radiologia, si aggiunge quello per la gestione del “territorio”. Di ciascun sottosistema sono tracciate le principali caratteristiche e funzionalità nelle varie aree tematiche.
Il cuore di un SIS è la cartella clinica, la quale costituisce, nell’ambito di una singola struttura sanitaria, lo strumento di base per la raccolta e la gestione dei dati clinici del paziente; ma gli AA. osservano come la “cartella clinica elettronica”, vada vista nella prospettiva di un contesto più ampio, considerando che la diffusione delle reti telematiche e degli standard sulla comunicazione sanitaria permettono di «impostare documentazione generata da autori diversi in località diverse». Il risultato, non lontano nel tempo, sarà l’istituzione di un “fascicolo sanitario personale”, ossia di forme più evolute di servizio con modalità di integrazione di dati provenienti da applicazioni cliniche eterogenee, ai quali sia possibile accedere in rete.
Il capitolo 3, parte centrale della trattazione, descrive in dettaglio il sistema informativo sanitario realizzato (pressoché interamente) presso l’A.O. “D. Cotugno”, secondo il progetto elaborato dal management aziendale e denominato “Cartella clinica informatizzata”.
Come rilevano gli AA., il progetto ha preso le mosse dalla necessità di erogare servizi sempre più adeguati alle esigenze del cittadino, per la quale occorre ottimizzare l’impiego delle risorse disponibili, evitando gli sprechi e conducendo una gestione economica equilibrata, si possa raggiungere un elevato livello organizzativo. Per raggiungere tale obiettivo, le aziende sanitarie devono in primo luogo rivedere i propri processi organizzativi e gestionali, migliorando i flussi informativi, al fine di controllare e monitorare il reale andamento dell’Azienda e di poter intervenire con tempestività laddove necessario.
Il progetto “Cartella clinica informatizzata” elaborato e attuato presso l’Azienda napoletana - opportunamente articolato in più fasi successive di informatizzazione - ha appunto l’obbiettivo finale di coprire tutti i processi clinico-sanitari attraverso una serie di applicazioni, sia pur graduali, di tecnologie informatiche.
Sono quindi descritte in dettaglio le tre fasi del progetto, delle quali le prime due hanno già raggiunto i risultati prefissati: l’informatizzazione, nella prima, dei processi clinico-sanitari, grazie a nuovi servizi informatici che, avendo coinvolto fin dal principio tutte le unità operative cliniche e tutti i servizi dell’Ospedale hanno reso possibile la costruzione del dossier clinico personale; e l’ampliamento, nella seconda fase,del sistema informativo per la gestione del gabinetto di radiologia, che ha dotato l’Ospedale di un innovativo servizio di archiviazione legale in modalità remota e l’installazione nei reparti di apparati di avanguardia per visualizzare le immagini diagnostiche in tempo reale.
Nella terza fase, tuttora in via di attuazione, sarà realizzata l’informatizzazione del ciclo del farmaco e quella dell’attività di pre-preanalitica nell’ambito del laboratorio di analisi cliniche, nonché l’estensione della firma digitale a tutti i servizi diagnostici e l’introduzione di nuove procedure per la trasmissione periodica dei dati alla Regione.
Viene sottolineata infine che la cartella clinica elettronica mette anche a disposizione del management il cosiddetto cruscotto direzionale, strumento che consente di monitorare e controllare in tempo reale tutti processi aziendali clinici ed amministrativi, con indubbi riflessi positivi per la gestione complessiva dell’azienda.
Né va trascurato di considerare che essa costituisce la componente essenziale del fascicolo sanitario elettronico, di cui può fin d’ora prefigurarsi l’avvento nell’ambito del Ssn, anche in relazione alla possibilità di attuare gli indirizzi europei tendenti all’implementazione di tale documento individuale in tutta l’area dell’Unione Europea.
Da ultimo, il capitolo 4 analizza, con l’ausilio di un ampio corredo di grafici e tabelle, gli effetti, i risultati, le criticità e i vantaggi dell’informatizzazione, quali si sono manifestati alla luce dell’intero lavoro svolto e attraverso il confronto con la situazione precedente.
Sono descritti, in particolare, i miglioramenti percepiti nelle principali aree informatizzate, i quali dimostrano che i maggiori vantaggi dell’investimento in tecnologia informatica derivano soprattutto dall’integrazione profonda tra i vari servizi clinici presenti in un’azienda ospedaliera e non già dall’informatizzazione a “macchia di leopardo” tipica delle principali strutture sanitarie italiane.
La digitalizzazione dei flussi è di rilevante vantaggio solo quando permette la cooperazione e il trasferimento di informazioni mediante procedure veloci e semplici. Dall’esperienza dell’A.O. “D. Cotugno” è emerso, tuttavia, che un sistema informativo sanitario si evolve di continuo per cui l’investimento in tecnologia non è mai fine a se stesso e richiede un costante monitoraggio delle attività cliniche e sanitarie in genere da cui trarre gli indicatori che permettano di verificare il processo assistenziale e porre in atto le necessarie azioni correttive. E a questo fine, concludono gli AA., è indispensabile, specie nell’ambito dell’aziendalizzazione delle strutture sanitarie, informatizzare la cartella clinica, quale presupposto per poter disporre con immediatezza delle informazioni cliniche e gestionali, secondo criteri di tracciabilità, chiarezza e leggibilità della documentazione clinica.